☆投诉举报记录接到投诉举报时间年 月 日 时 分 投诉举报方式□来信 □来电 □来访□其他 投诉举报人姓名身份证号联系住址投诉举报内容接报人签名：年 月 日备注注：对于投诉举报人信息，应当保密 填写说明一、适用范围（一）医疗保障部门内部文书二）用于记录投诉举报人个人信息及其投诉举报的内容二、文书内容（一）有医疗保障部门名称、文书名称二）有接到投诉举报时间三）有投诉举报方式的记载应当根据实际情况勾选相应方式，若勾选“其他”，应注明具体情况四）有投诉举报人的个人信息，如姓名、身份证号、联系、住址等投诉举报人不愿提供相关信息的，需予以注明四）有投诉举报内容应当尽可能详细地载明被投诉举报事件发生的时间、地点及主要情节、被投诉举报人基本情况、目前已造成的后果和影响等五）接报人需在投诉举报内容后签名并注明日期三、注意事项（一）若投诉举报人不愿提供个人信息，应当尊重其意愿二）本文书不得向当事人公开，行政执法机关内部人员非经必要程序不得查阅该文书三）投诉举报人提供的书面材料应以附件形式附于本文书之后。