第七章周围神经损伤和手术周围神经损伤和手术 一. 神经干的组成：•无数神经纤维（感，运，交感，副交），结缔组织，管，无数神经纤维（感，运，交感，副交），结缔组织，管，淋巴管淋巴管•1 1．． 神经束：由神经纤维积聚而成，大小不同神经束：由神经纤维积聚而成，大小不同•↗ ↗束膜：神经表面的包膜成纤维鞘束膜：神经表面的包膜成纤维鞘•↘内膜：由束膜发出，深入束内，分隔神经纤维成多群内膜：由束膜发出，深入束内，分隔神经纤维成多群•并并↗ ↗ 分隔纤维成群分隔纤维成群• ↘发出疏松组织，引起血管并包于每根神经的周围发出疏松组织，引起血管并包于每根神经的周围•2 2．． 神经干：若干神经束集聚并由结缔组织包裹而成，其神经干：若干神经束集聚并由结缔组织包裹而成，其膜称神经外膜膜称神经外膜•3 3．三膜：（外膜，束膜，内膜）是神经纤维瘤的起源部位．三膜：（外膜，束膜，内膜）是神经纤维瘤的起源部位周围神经损伤和手术 周围神经损伤和手术 （二）神经纤维（有髓鞘神经）•1. 1. 定义：即神经毛的突迟主要由轴突的延长部分和套在定义：即神经毛的突迟主要由轴突的延长部分和套在外面的鞘状结构组成外面的鞘状结构组成•2. 2. 组成：组成：•轴索：乃神经纤维的中轴，神经元纤维贯其全长，其末梢轴索：乃神经纤维的中轴，神经元纤维贯其全长，其末梢• 终于各组织器官终于各组织器官 •髓鞘：是包在轴索外面的圆筒厚膜髓鞘：是包在轴索外面的圆筒厚膜•作用：防止兴奋扩散，起绝缘作用。
髓鞘不连续，作用：防止兴奋扩散，起绝缘作用髓鞘不连续，50-50-100u100u即中断数即中断数u u，此处神经膜直接包裹轴索，称朗飞氏结，此处神经膜直接包裹轴索，称朗飞氏结节神经纤维由朗飞氏结节处发出侧支神经纤维由朗飞氏结节处发出侧支•▲▲ 神经膜：包在髓鞘外面，有营养，保护，产生髓鞘的神经膜：包在髓鞘外面，有营养，保护，产生髓鞘的作用对神经纤维损伤后再生起重要作用对神经纤维损伤后再生起重要作用•轴索又分为：轴索又分为： 神经原纤维神经原纤维- -中轴中轴 • 轴膜：轴外之膜轴膜：轴外之膜• 轴浆：轴膜内之浆，清澈液体轴浆：轴膜内之浆，清澈液体周围神经损伤和手术 二．周围神经损伤的分类和修复• •（一）分类：按病理改变分为三类，尚有六度分类法（一）分类：按病理改变分为三类，尚有六度分类法• •1 1．． 神经功能失调：神经轴突结构完好，仅传导功能丧失神经功能失调：神经轴突结构完好，仅传导功能丧失• •1) 1) 病因：撞击，挤压致伤；或断端疤痕压迫病因：撞击，挤压致伤；或断端疤痕压迫• •2) 2) 病理：轴突完整，传导障碍病理：轴突完整，传导障碍• •3) 3) 临床表现：主观麻木感；感觉障碍轻；运动障碍重；电反应存在；无肌肉临床表现：主观麻木感；感觉障碍轻；运动障碍重；电反应存在；无肌肉萎缩。
萎缩• •4) 4) 预后：除疤痕粘连需手术外，余在预后：除疤痕粘连需手术外，余在1-61-6周内多能自行恢复周内多能自行恢复• •2 2．神经轴断裂：．神经轴断裂：• •1) 1) 病因：严重挤压，如断端或石膏压迫病因：严重挤压，如断端或石膏压迫• •2) 2) 病理：轴突及髓鞘断裂，并发生瓦勒氏溃变病理：轴突及髓鞘断裂，并发生瓦勒氏溃变 远侧的轴突远侧的轴突• • 远侧的髓鞘远侧的髓鞘 • • 雪鞘：雪旺氏细胞增生神经膜空管纤维再生雪鞘：雪旺氏细胞增生神经膜空管纤维再生• •但基本完整内膜但基本完整内膜• • 束膜束膜• • 外膜外膜• •3) 3) 临床表现：感觉，运动障碍重；电反应消失；无肌肉萎缩。
临床表现：感觉，运动障碍重；电反应消失；无肌肉萎缩• •4) 4) 预后：多在数月内恢复；少数不恢复者可手术探查或松解预后：多在数月内恢复；少数不恢复者可手术探查或松解周围神经损伤和手术 3神经断裂：• •1)1)病因：刺创或严重牵拉病因：刺创或严重牵拉• •2) 2) 病理：部分或完全断裂病理：部分或完全断裂• •3) 3) 临床表现：受损神经支配区感觉，运动完全丧失；肌肉萎缩；营养临床表现：受损神经支配区感觉，运动完全丧失；肌肉萎缩；营养性改变显著性改变显著• •4) 4) 预后：需手术断端处常有神经痛预后：需手术断端处常有神经痛• •（二）（二） 损伤神经的溃变和再生损伤神经的溃变和再生• •1 1 运动神经的组织结构运动神经的组织结构 轴索轴索--------------神经纤维神经纤维• • 髓鞘 髓鞘--------------由郎飞氏结节形成节段由郎飞氏结节形成节段• • 雪旺氏鞘雪旺氏鞘• • 外膜外膜周围神经损伤和手术 • •2 2 互勒氏溃变：以远端为主，轴突消失，管道变窄（伤后互勒氏溃变：以远端为主，轴突消失，管道变窄（伤后4848小时开始）小时开始）• •（（1 1）） 近端：退行性变，仅波及近端：退行性变，仅波及1-21-2个节间接。
损伤靠近胞体，又引起个节间接损伤靠近胞体，又引起细胞死亡，手术无救细胞死亡，手术无救• •（（2 2）） 远端：互勒氏溃变：轴索，髓鞘断裂，崩解成颗粒，遗留远端：互勒氏溃变：轴索，髓鞘断裂，崩解成颗粒，遗留 神经膜束状管道神经膜束状管道 终末变性：形成不规则形态轴突，髓鞘吸收消失，终末变性：形成不规则形态轴突，髓鞘吸收消失， 仅留神经膜的束仅留神经膜的束状管道状管道• •3 3 损伤神经的修复损伤神经的修复• •断端连接；轴突再生；终末器官调整断端连接；轴突再生；终末器官调整• •（（1 1）雪旺氏细胞增生连接：伤后）雪旺氏细胞增生连接：伤后4h4h开始，开始，3-43-4周形成神经内膜管，成周形成神经内膜管，成为神经再生的导管为神经再生的导管• •（（2 2）轴突爬行生长：近端在伤后）轴突爬行生长：近端在伤后1010天开始，平均每天天开始，平均每天1-2mm1-2mm，但须，但须长过末端终末器官，待髓鞘恢复完整，才能恢复功能其生长方式为：长过末端终末器官，待髓鞘恢复完整，才能恢复功能。
其生长方式为：轴突断端分裂成许多丝状神经原纤维向外生长，有以下两种可能轴突断端分裂成许多丝状神经原纤维向外生长，有以下两种可能• • 进入远端膜管进入远端膜管• • 未进入远端膜管者形成神经瘤未进入远端膜管者形成神经瘤• •（（3 3）终末器官调整）终末器官调整• •神经膜与肌膜融合，刺激陈旧终板，再出现或形成新的接触区神经膜与肌膜融合，刺激陈旧终板，再出现或形成新的接触区周围神经损伤和手术 三 临床表现与诊断• •（一）（一） 主动运动丧失：软瘫；肌张力下降；反射消失主动运动丧失：软瘫；肌张力下降；反射消失• •（二）（二） 感觉障碍感觉障碍• •（三）（三） 植物神经功能障碍，表现为：植物神经功能障碍，表现为：• •血管扩张：热感，潮红血管扩张：热感，潮红• •血管收缩：温度下降，苍白，皮肤干燥，发亮血管收缩：温度下降，苍白，皮肤干燥，发亮• • （出汗是恢复迹象）（出汗是恢复迹象） • •（四）神经干叩击试验：（四）神经干叩击试验：• •叩，压，伤处以下神经干，出现反射痛或触电感；提示恢复叩，压，伤处以下神经干，出现反射痛或触电感；提示恢复• •（五）电刺激：伤后（五）电刺激：伤后3-73-7天消失；伤后天消失；伤后12-1412-14天直流电刺激有显著变化见：天直流电刺激有显著变化见：ccc
伤肢功能位固定防止畸形：畸形影响后期神经手术伤肢功能位固定• •2 2 防止肌萎缩：影响神经术后的功能恢复尽早采用直流电刺激，推防止肌萎缩：影响神经术后的功能恢复尽早采用直流电刺激，推拿的治疗拿的治疗• •神经外膜缝合神经外膜缝合 神经内无瘢痕神经内无瘢痕• • 神经束不能准确对合神经束不能准确对合• • 轴突易错向生长或逆生轴突易错向生长或逆生• •神经束膜缝合神经束膜缝合 神经束对接好，但尚不能迅速准确鉴别神经束对接好，但尚不能迅速准确鉴别• • 神经功能束仍可逆生神经功能束仍可逆生• • 神经内瘢痕神经内瘢痕周围神经损伤和手术 （二）手术指征• •1 1 开放性神经损伤开放性神经损伤• •（（1 1）神经初期缝合术：）神经初期缝合术：8h8h内的切割伤，污染轻者。
缝外膜或束膜内的切割伤，污染轻者缝外膜或束膜• •（（2 2）神经修补术：压扎；捻挫，污染重者清创时黑丝线将断端固定在肌肉）神经修补术：压扎；捻挫，污染重者清创时黑丝线将断端固定在肌肉上伤口愈合上伤口愈合3-43-4周后再行神经修补周后再行神经修补• •（（3 3）神经切除术：适用于已污染者清创时可切除污染的外膜或污染的神经神经切除术：适用于已污染者清创时可切除污染的外膜或污染的神经待伤口愈合后再行神经修补待伤口愈合后再行神经修补• •2 2 闭合性神经损伤：一般不行早期探查，下列情况例外闭合性神经损伤：一般不行早期探查，下列情况例外• •（（1 1）神经持续受压：）神经持续受压：x x光片证实；体征支持光片证实；体征支持• •（（2 2）神经损伤经观察功能无恢复者：观察）神经损伤经观察功能无恢复者：观察6-126-12周周• •（（3 3）神经损伤的症状体征持续加重者）神经损伤的症状体征持续加重者周围神经损伤和手术 （三）手术操作原则和方法• •1 1 切口：长超越上，下关节，以利游离松动分支，延长神经干，多选用曲线切口：长超越上，下关节，以利游离松动分支，延长神经干，多选用曲线形切口形切口• •2 2 显露：神经显露后用显露：神经显露后用N.SN.S纱布保护纱布保护• •3 3 游离：先由伤处近，远两段的正常神经开始，向伤处游离；游离时用橡皮游离：先由伤处近，远两段的正常神经开始，向伤处游离；游离时用橡皮片提起，注意勿伤分支片提起，注意勿伤分支• •4 4 神经缺损的处理：神经缺损的处理：• • 游离松解游离松解• • 改变神经位置改变神经位置• • 改变肢体位置改变肢体位置• • 骨干缩短骨干缩短• • 神经延长神经延长• • 神经移植神经移植周围神经损伤和手术 五 修复神经的手术技术• •（一）神经松解术（一）神经松解术• •1 1 手术指征手术指征• •神经挤压伤（腕管综合，尺神经，腓总神经伤）神经挤压伤（腕管综合，尺神经，腓总神经伤）• •神经缺血性压迫（止血带伤，缺血性肌挛）神经缺血性压迫（止血带伤，缺血性肌挛）• •神经牵拉伤（臂丛神经，坐骨神经）神经牵拉伤（臂丛神经，坐骨神经）• •灼性神经痛灼性神经痛• •放疗后疤痕压迫放疗后疤痕压迫• •器伤器伤• •2.2.手术及要点：手术及要点：• •（（1 1）神经外松解术：）神经外松解术：• • 切除增厚的外膜切除增厚的外膜• • 切除基底的疤痕或骨痂切除基底的疤痕或骨痂• • 将神经移到健康组织包围中将神经移到健康组织包围中• •（（2 2）神经内松解术：）神经内松解术：• • 切开神经外膜，分开神经束切开神经外膜，分开神经束• • 将神经束由疤痕中松解出来将神经束由疤痕中松解出来• •（二）神经其他手术（略）（二）神经其他手术（略）周围神经损伤和手术 周围神经损伤和手术 。