学生信息采集确认表 编号项目内容填写说明 * 姓名以户口簿为准 * 性别男女以户口簿为准，勾选 *出生日期格式“年月日”如：20XX-06-07 *身份证件类型 无居民身份证香港特区护照身份证明 澳门特区护照身份证明台湾居民来往大陆 通行证境外永久居住证 勾选 *身份证号以户口簿为准 * 民族族以户口簿为准，“？族” * 监护人以户口簿为准，父亲或母亲姓名 * 监护人身份证号 无身份证学生填写上述监护人的身份证号， 学生本人有身份证的无需填写 *户口类型农业户口非农业户口以户口簿为准，勾选 *户口所在地 学生填写“省市区县”，如：安徽省合肥市 高新区，导入时转换编码 * 户口所在派出所以户口簿为准，“派出所”，如：高新派出所 曾用名以户口簿为准 特长根据实际情况填写 * 本地联系人姓名如实填写 * 本地联系人关系 父亲母亲祖父祖母外祖父外 祖母兄 弟姐姐妹妹继父或养父 继母或养母其他伯父伯母叔父 舅父舅母姨夫姨母姑父姑母 勾选 *入学时间格式“年月日”，如：20XX-09-01 * 籍贯地 学生填写“省市区县”，如：安徽省合肥市 高新区，导入时转换编码 * 出生地 学生填写“省市区县”，如：安徽省合肥市 高新区，导入时转换编码 *家庭住址填写家庭的详细住址 家庭邮编如实填写 *家庭联系人如实填写 *家庭如实填写 *父亲姓名以户口簿为准 父亲单位如实填写 *父亲如实填写 父亲民族如实填写 父亲户口所在地如实填写 *母亲姓名以户口簿为准 母亲单位如实填写 *母亲如实填写 母亲民族如实填写 母亲户口所在地如实填写 *学生类别 普通学生视力残疾学生听力残疾学生 智力残疾学生肢体残疾学生病孩其 他随班就读学生 勾选 * 学区外是否由学校填写，根据是否为本服务区，勾选 *外地学生是否勾选（指户口非现在所就读学校城市的学生） *独生子女是否勾选 2 / 2 *留守儿童 否随父母一方生活随祖父母生活寄 宿学校留守儿童随其他亲戚生活独自生活 勾选 *流动人口 否县内流动本省外县迁入外省迁入 其他流动 勾选（农民工子女需区分“外省迁入 和 本省外 县迁入，其他非本县区户口的为 其他流动”） *入学方式就近入学义务教育阶段其他勾选 * 择校生是否 勾选（不是通过国家或地区统招分配的都属 于择校生） *就读方式走读住校勾选 *健康状况 健康或良好一般或较弱有慢性病心血 管病脑血管病慢性呼吸系统病慢性消化 系统病慢性肾炎结核病糖尿病神经 或精神疾病其他慢性病有生理缺陷聋 哑 盲人高度近视其他缺陷残疾特 等残疾一等残疾二等甲残疾二等乙残 疾 三等甲残疾三等乙残疾其他残疾 勾选 *港澳台侨 无归侨华侨侨眷港澳台胞 外籍华人华籍外人非华裔外人 其他 勾选（港澳台侨类学生无大陆身份证的可暂 不填写身份证号） *家庭情况 正常低收入户外籍生外籍配偶子女 教职员子女单亲隔代教养家长身心 障碍家长身心障碍重度孤儿院 勾选 * 血型 未定血型型型型型 其他血型 未知血型 勾选 *身心障碍 无智能障碍视觉障碍听觉障碍语 言障碍肢体障碍身体病弱严重情障 学习障碍多重障碍自闭症发育迟缓 其他显著障碍 勾选 *是否受过学前教育是否勾选 *是否孤儿是否勾选 *是否烈士或优抚子女 是否勾选 *是否享受一补是否勾选 上下学距离( 公里) 以实际情况填写 上下学交通方式 步行自行车（含摩托车、电动自行车）公 共交通（含城市公交、农村客运、地铁）家长 自行接送校车其他 勾选 是否需要乘坐校车是否勾选 备注视需要填写 我承诺以上信息真实准确，所提供的材料均真实有效，如存在虚假信息，责任自负。
填表人签字：填表日期： 填表说明： . 该表由学生或家长填写，请使用正楷字清楚填写，表格中灰色底纹的项目内容以户口簿为准； . 标有 *号的项目为必填内容，家庭成员请根据实际情况填写； . 籍贯地、出生地、户口所在地，学校在制作学生导入模板时，需转换成位数行政区划编码。