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1、西安华山中医皮肤病医院2017年医疗质量控制方案为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据二级中医专科医院评审标准实施细则及西安市卫计委2015年中期医疗质量检查细则的要求，特制定我院2017年度医疗质控方案。 一、目的通过科学的精细化医疗质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全。奖罚分明，减少医疗事故的发生，促进医院管理、医疗技术、服务理念、医疗质量再上新台阶。 二、健全医院质量管理体系 （一）医疗质量与安全管理委员会 院长是医院医疗质量的第一责任人。医疗质量与安全管理委员会下设医务科负责日常工作。主任委员：谢心鹏副主任委员：王贵杰 张发成 委 员：李贵安 曾 丽 郭苗茹
2、段英梅 李 萍 工作职责：1. 接受主管院长的领导，认真贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范、常规。2.制定2017年医疗质量控制方案，督导落实。3.制定临床及医技科室质控指标，每月检查。4.制作2017年临床科室八大记录本模板及内容要求。5.制定2017年临床路径实施方案并付诸实施。6、制定“住院病历质量处罚办法”从2017年2月执行。加强院科二级病历质控，甲级病案率95%，杜绝丙级病历。 （四）医务人员的自我管理 在医疗活动过程中，各级医师的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，强调三级医师负责制
3、度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保质控工作落实到位。各级医师职责如下：1门诊医师 严格执行首诊医师负责制。 询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 门诊病历书写完整、规范、准确，有西中医诊断。 合理检查，申请单书写规范。 具体用药在病历中记载。 药物用法、用量、疗程和配伍合理。 处方书写合格。 住院证项目填填全,诊断按照ICD-10规范书写。须有中西医双重诊断。 2病房住院医师 .病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 .按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。 .严格按照卫
4、生部 国家中医药管理局印发中医病历书写基本规范及病历书写基本规范及三级中西医结合医院评审标准实施细则要求，完整、规范、按时书写住院病历。 .24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。.按诊疗常规及临床路径制定初步诊疗方案。对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。.病人出院前一天必须有病程记录，住院医师管床出院时须经上级医师批准签字确认；应注明出院医嘱并交代注意事
5、项。 .手术科室围手术期应用中西医结合诊疗方案，正确配合使用中医药治疗。 3病房主治医师 .及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 .新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。 .新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情；疑难危重病历讨论须有中医内容。 .及时检查、修改下级医师书写的病历，并在病历首页签名。入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 .待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。 .按科室规定
6、正确分级使用抗生素和专科用药。手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 .主治医师做住院医师时，职责同住院医师。 .做好手术前后麻醉医师访视记录及麻醉记录。 4病房主任（副主任）医师 .组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 .指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 .对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。查房内容包括查房医师的姓名、专业
7、技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。 .疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。 .指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好手术安全核查、手术风险评估等围手术期医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。 .审签主治医师审查的转科、出院病历、死亡讨论记录。三、2017年医疗质控重点(1） 加强十八项核心制度的落实；（二） 病历质控1. 科级质控：每一份出院病历按照“住院病历质量评价用表”100分进行质控打分；对本月病例存在的问题进行分析，
8、查找原因进行整改； 2.院级质控：聘请高年资主任医师进行终末病历质控，并进行处罚。 (三) 医疗技术管理对全院现有医疗技术及逆行梳理，鼓励新技术新业务的开展。（4） 临床路径管理（5） 抗生素使用管理（6） 医疗投诉管理（7） 危急值管理（8） 医疗安全不良事件管理（9） 围手术期医疗管理（10） 加强医技科室质量管理根据国家中医药管理二级专科医院评审细则的要求，制定2017年临床科室、检验科、药剂科医疗质量月控制指标。 （一）检验科 医学检验质控指标分值1、临床检验提供24小时急诊检验服务。6分2、有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。6分检验报告及时、准确、规范，严格
9、审核制度。6分实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。4分5、成立质量安全小组，制定管理计划和质控指标，开展质量管理工作。2分(二）药剂科 药事管理质控指标分值1、存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。6分2、按照医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。6分3、门诊患者抗菌药物使用率20%；住院患者抗菌药物使用率60%；6分4、制定药
10、品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。按照规定报告药物不良反应和药害事件。6分（五） 临床科室（10分）内容检查方法分值1、质控本每月检查规范按时记录；否则扣0.5分0.5分2、使用中药辩证率（饮片、注射剂、中成药）每月抽查每一位主管医师归档病例至少1份，无辩证扣0.1分/份；1分3、疑难危重病例讨论中医参与度每月抽查科室疑难危重病例1-2份，无中医参与扣0.2分/份；1分4、病历规范书写90分不扣分，90.0-76.0扣0.5分，1份丙级病例扣0.5分；3分5、路径病历符合要求1分6、平均住院日超1天扣0.2分;连续三个月达标者奖0.2分；1分7、病历按时归档：1份未按时归档扣0.05分；连续三个月5个工作日归档率100%奖0.2分；1分8、上级医师指导下级医师开展中医药诊疗活动每月抽查每一位主管医师归档病例至少1份，5要素不全扣0.1分/份；1分9、中西医结合治疗率每月抽查每一位主管医师归档病例至少1份，无中医治疗方法参与扣0.1分/份；0.510、医院重大检查活动参与医院重大检查活动并得到好评的科室，奖励科室绩效0.2-0.5分；1分 医务科 二一七年二月十日为提高统计人员的工作效率，专门为统计人员配备计算机，实行报账、学籍、学校国有固定资产联网，为确保数据的准确性，我们为统计人员配备U盘，对原始数据进行保存，减少和杜绝虚报、瞒报、漏报、错报等现象的发生。55
