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1、重症肺炎诊疗原则,冉春雪 2016/10/12,肺炎是ICU常见的感染性疾病，病死率高1,1. Zhang Y, et al. Int J Infect Dis. 2014 Dec;29:84-90.,重症肺炎：SCAP,SHAP,SVAP 危重症患者肺炎,重症肺炎诊疗原则,诊断标准与病情评估,病原学依据与抗菌药物应用原则,营养支持、液体复苏、免疫调节,3. Waterer GW, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Jan 15;183(2):157-64. 4. Delacher S, et al. J Antimicrob Chemother.
2、2000 Nov;46(5):733-9.,重症肺炎诊断标准（IDSA/ATS）,Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009J. Thorax, 2009, 64 Suppl 3: iii1-55.,病情评估,肺炎评分系统：CURB-65,Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of
3、 America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adultsJ. Clin Infect Dis, 2007, 44 Suppl 2: S27-72.,肺炎评分系统：PSI,E.Polverino et al. Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.,I级,危险因素评估 (分值，危险等级),否,是,70分 II级,71-90分 III级,91-130分 IV级,130分 V级,门诊治疗,观察24
4、h,住院治疗,年龄50岁，无左侧表格所列体征,脏器功能评分系统：SOFA,脏器功能评分系统：MODS(Marshall),脏器功能评分系统：PIRO,CAP or HAP， 宿主是否合并基础疾病/免疫抑制状态， MDR/特定病原体发生的危险因素， 抗生素治疗，,经验性抗菌药物应用策略：参考因素,SCAP：肺链仍是最常见的病原体。 青壮年、无基础疾病：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、军团菌 老年人（年龄大于65岁）或有基础疾病：肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒 有结构性肺病患者：铜绿假单胞菌，肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌
5、等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒,病原学流行病学,SVAP：病原学随发病时间而变。,病原学流行病学,David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765,G-菌是导致HAP、VAP和HCAP的常见致病菌 G-耐药菌以铜绿假单胞菌，大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌和不动杆菌属为主,肺炎耐药菌,12.American Thoracic Society, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416. 20.Tedja R, et al. Am J
6、Infect Control. 2014 May;42(5):542-5. 23.Jean SS, et al. Expert Opin Pharmacother. 2011 Oct;12(14):2145-8. 24.胡付品, 等. 中国感染与化疗杂志,2014,14(5):365-74.,*在G-菌中的检出率,数据来自2013年CHINET耐药监测结果,既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗) 医院获得性感染 住院时间14天 入住ICU 插管(包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管) 机械通气,25.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(
7、1):115-21. 26.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310316.,产ESBL肠杆菌感染的高危因素25,26,鲍曼不动杆菌定植 住院时间延长(达15天) 入住ICU 插管(包括经鼻胃管、中心静脉插管) 机械通气 既往接受抗菌治疗(尤其接受2种以上药物治疗的患者) 重症感染(APACHE 评分达24分),27.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703. 28.Shih MJ et al. J Mi
8、crobiol Immunol Infect.2008;41:118-123.,MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素27,28,粒细胞缺乏(粒细胞计数20天) 插管(包括经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管) 机械通气 既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗,29.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect.2011;139:17401749.,MDR铜绿假单胞菌感染的高危因素29,MDR G-菌感染高危因素汇总25-29,患者存在以下高危因素： 住院时间 5天、入住ICU、既往接受抗菌治疗（90天内）、插管、机械通气,了解不同MDR致病菌感染的高危因素，有助于MDR感染
9、肺炎患者的识别，为经验性治疗提供依据,27.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703. 28.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect 2008;41:118-123. 29.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect. .2011;139:17401749.,25.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21. 26.Wu UI et al.
10、J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310316.,初始性可给予-内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类治疗；对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者可予抗假单胞的-内酰胺+阿奇霉素或-内酰胺+氟喹诺酮治疗。 疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等 老年有基础疾病患者要考虑到肠杆菌科菌感染可能，由于我国肠杆菌科菌对氟喹诺酮耐药率高、产ESBL比例高，经验性治疗可选择哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯类。,经验性抗菌药物应用策略,重症HAP和VAP与脓毒症的关系,16.Jo
11、rdi Rello, Critical Care 2008, 12(Suppl 6):S2.,SevereCAP、HCAP and HAP,PSI与CURB-65评分模式、呼吸病学分会指南重症肺炎标准、中国医师协会专家共识重症肺炎（ICU）标准，是我国目前评估肺炎患者疾病严重程度的三大标准 重症肺部感染患者治疗应遵循降阶策略，即起始经验性治疗应选择广谱抗生素进行充分治疗，此后根据培养结果，定向窄谱抗生素治疗 第四代头孢、碳青霉烯类和酶抑制剂为指南所推荐治疗重症CAP、NP的一线药物,小结,患者疾病严重程度的评估对于患者治疗方式及药物选择具有重要指导意义！,肺部感染及其治疗关注点,细菌-患者：重
12、症肺部感染的识别与治疗策略,细菌-药物：MDR感染的危害与治疗,药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）,肺部感染及其治疗关注点,细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略,细菌-药物：MDR感染的危害与治疗,药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）,肺部感染及其治疗关注点,细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略,细菌-药物：MDR感染的危害与治疗,药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）,肺泡上皮细胞,毛细血管壁,肺泡-毛细血管屏障的结构图,肺部组织药物浓度是决定肺部感染治疗成功的关键43,44,肺泡上皮细胞间连接致密，是抗生素进入肺部组
13、织的主要屏障，因此根据血药浓度与MIC值所制定的体外药物敏感性折点不完全适用于肺部感染 肺泡-毛细血管屏障的存在，可显著降低水溶性抗生素（如-内酰胺类）在肺部的浓度，因而对MIC值高的细菌易出现亚治疗浓度，达不到其PK/PD目标值,43.Marta uLldemolins et al. CHEST 2011; 139: 12101220. 44.TuLien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324.,肺泡毛细血管屏障的特性和影响因素43,44,肺泡上皮细胞连接紧密，可影响抗生素在细胞间的被动扩散；抗生素必须通过血-肺泡屏障才能够到达肺
14、部组织，有窗的毛细血管床预计能够容许分子量1000的抗生素被动扩散,抗生素被动扩散通过肺泡上皮细胞间紧密连接的影响因素,感染部位支气管粘膜和肺泡的炎症,感染部位的pH值,抗生素的极性和扩散性：脂溶性抗生素能够较好的通过肺泡上皮细胞脂质膜，水溶性抗生素通过肺泡上皮细胞较困难,蛋白连接的程度：仅游离的抗生素能够在血清和间质液之间平衡，蛋白连接可影响间质液和肺部组织中的抗生素浓度,43.Marta uLldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210-1220. 44.TuLien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318
15、-324.,特性和 影响因素,按照理化溶解特性抗生素的分类43,44,43.Marta uLldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 1220. 44.TuLien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324.,水溶性抗生素：,脂溶性抗生素：,优先分布血管内和间隙体液中，不能够通过脂质细胞膜，细胞内不能通过渗透到达有效的浓度，不能杀灭细胞内的病原菌，ELF/血浆浓度比率1 水溶抗生素的分布容积(Vd) 等于细胞外水，通常分布于0.1 L/kg-0.3 L /kg ，80-90%以原型从肾脏排除,能够通过脂质细胞膜，分布细胞内和进入脂肪组织，可杀灭细胞内的病原菌，ELF/血浆浓度比率1 脂溶性抗生素Vd依赖于脂肪组织的量，脂肪组织的量通常与总体重成比例，有较大的Vd值；主要在肝脏代谢,常见的水溶性和脂溶性抗生素45,45.Crit Care Med 2009; 37(3): 840-51.,美罗培南与亚胺培南到达肺部组织中的浓度如何？,
