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1、临床医学论文-尿液中微量白蛋白的应用研究及进展【关键词】 微量白蛋白微量白蛋白尿是反映肾小球疾病和损伤的一个非常灵敏的指标，在预示糖尿病肾病方面已使用多年。近年有资料显示，微量白蛋白尿也是非糖尿病患者心血管疾病发病的一个危险因子，受到广泛重视 1 。1 微量白蛋白尿的形成机制正常肾小球基底膜具有 34nm 的微孔，并带有一层负电荷，即具有孔径屏障和电荷屏障，使血浆中带负电荷的中等分子及大分子蛋白质不易通过 2 。白蛋白是血浆中含量最高的蛋白质，平均 44g/L，相对分子量为 66000，半径约为 3.6nm，不易通过肾小球基底膜的孔径屏障 3 。白蛋白的 pI 为4.7，在 pH7.4 的血浆
2、环境，带有大量负电荷，不易通过基底膜的电荷屏障。肾小球接受心输出量的 25%，每 24h 约有 70mg 白蛋白通过肾脏，正常时白蛋白不易通过肾小球滤过，其滤过系数为 0.0002，原尿中的白蛋白（每天约 14g），在肾小管几乎全部被重吸收，每日排出仅 1030mg。每日滤过的 14g 白蛋白，加上数克小分子量蛋白质（ 2 -微球蛋白、视黄醇结合蛋白、 1 -微球蛋白等）已达到肾小管重吸收能力的饱和，如果任何原因使原尿中任一种蛋白质浓度增加，都会超过肾小管重吸收能力，由于竞争性重吸收抑制，则均会使白蛋白排出量增多。临床上，一旦出现入球毛细血管压升高、肾小球基底膜滤过孔径增大、电荷屏障作用降低、
3、肾小管重吸收能力下降及血浆中、小分子量蛋白质增多等时，尿液中白蛋白排出量就会增多，出现微量或临床白蛋白尿。2 尿液白蛋白的测定方法ELISA 和 RIA 方法检测精度较差，操作繁杂。免疫散射比浊法，操作简便，测定精度较高，已有多种自动分析仪（特定蛋白分析仪）。近几年报道了几种尿液白蛋白的简易试条半定量法，如 Micral-Test、Clinitek Strips 等。用随意尿标本，用于微量白蛋白尿的过筛，已在临床应用 4 。3 微量白蛋白尿的影响因素 57 3.1 昼夜节律变化 健康人尿白蛋白的排出率（AER）白天变动较大，也较高（20g/min），夜间尿中变动较小，排出率较低（10g/min
4、），24h 混合尿15g/min。3.2 其它因素 运动、情绪激动及妊娠等可使尿白蛋白排出量增多。3.3 采尿方式 留取 24h 尿液标本测定 AER 被认为是最准确的方式，但留取24h 尿液在临床上有诸多不便。夜间定时尿（如 12h）标本计算白蛋白的排出量被认为是较准确的方式，但临床使用仍有不便;晨尿（晨起第 1 次尿）及随意尿白蛋白浓度亦常于微量白蛋白尿的过筛。3.4 测定结果及参考值 目前临床上对尿液白蛋白浓度或排出量的表达方式有多种，再加上测定方法及尿液标本的不同，结果差异较大，应注意识别。文献列出参考值为:尿白蛋白排出量:24h 尿30mg/d;20g/min;0.46mol/d;夜
5、间尿10g/min。尿白蛋白浓度:随意尿或晨尿30mg/L;0.46mol/L。4 微量白蛋白尿的临床意义4.1 糖尿病肾病的早期诊断和管理 糖尿病肾病是糖尿病（包括 1 型和 2 型糖尿病）的一种严重并发症，约占糖尿患者的 1/3 以上 8 。糖尿病肾病是一个较长期的进程，从微量白蛋白尿开始，经过 1020 年，可致终末期肾衰，成为糖尿病患者的一个重要死因 9 。Critchley 等对香港人较长期（19662000 年）的调查研究后指出 11 :微量白蛋白尿是预示 2 型糖尿病肾病的一个有用指标，用微量白蛋白尿监测肾功能有可能在糖尿病肾病的早期进行治疗干预。4.2 高血压患者心血管损伤的标
6、记 Mettimano 12 等在对 112 例12 期特发性高血压患者的血压和尿白蛋白的排出量（UAE）做比较研究后指出，UAE 与舒张期功能明显相关，与左心室功能的亚临床降低相联系，因而是特发性高血压 累及心脏的一个早期指标 14 。近期 Pedrinelli 等在一篇评论中指出:微量白蛋白尿是特发性高血压患者心血管危险的一个综合指标 13 。大量流行病学和临床证据显示，非糖尿病患者的微量白蛋白尿与心血管疾病危险因子如血压升高、心脏肥大、有害的代谢状态、吸烟、血管紧张素水平升高、内皮功能紊乱、急性和亚临床炎症等相关，因而微量白蛋白尿被认定为心血管疾病危险的综合指标 10，12，15 。4.
7、3 肾脏及泌尿系统疾病诊断的灵敏指标 有人常把尿液白蛋白排出增多仅作为反映肾小球功能损伤的指标，实际上原尿中任何蛋白质的明显增加，如溢出性蛋白尿时，尽管肾小管功能正常，由于蛋白质的竞争性重吸收抑制，肾小管不能完成对白蛋白的完全重吸收，可出现微量白蛋白尿。如果仅有肾小管功能损伤，每日原尿中 14g 左右的白蛋白亦不能有效重吸收，亦会有微量白蛋白尿。白蛋白是血浆中含量最高的蛋白质，泌尿系统的炎症、出血，都会有血浆白蛋白渗出或漏出，使尿白蛋白排出量增加。因而微量白蛋白尿时，应结合尿液总蛋白质定量、大分子量蛋白质（如 IgG、IgA）和小分子量蛋白质（如 2 -微球蛋白、视黄醇结合蛋白、 1 -微球蛋
8、白）测定及病情作分析。不能简单地将尿液白蛋白排出增加评价为肾小球功能受损，将尿液小分子量蛋白质排出增多评价为肾小管功能受损。4.4 评价临床用药的安全性 微量白蛋白尿是反映肾功能损伤的灵敏指标，已广泛用于评价体内用药的肾毒性作用，如各类抗生素、抗癌药物、降压药，甚至一些中成药等等。参考文献1 Ahn C W，Song Y D，Kim J H，et al.The validity of random urine specimen albumin measurement as a screening test for diabetic nephropathy.Yonsei Med J，1999，4
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