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1、咳嗽诊疗诊疗指南及临床思维 概 况 咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。 呼吸专科： 95% 普通内科： 50% 唯一的症状或伴随症状 呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现 不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的 10 38 咳嗽的诊断与治疗理念 克服习惯思维局限 合理的诊治思路 对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗 咳嗽对病人的影响 98% 57% 45% 45% 43% 45% 42% 55% 39% 不舒服 失眠 生活方 式改变 声音 嘶哑 肌肉骨 骼疼痛 多汗 不自 在感 疲劳 尿失禁 患者常常因为咳嗽的并发症而就医！ 严重咳嗽的并发症 咽喉声带损伤 头晕 /晕厥 呕吐 大便失禁 尿失禁
2、肋骨骨折 咳嗽的危害 心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、 骨骼肌、呼吸器官的多种并发症 300mmHg以上的胸内压 高达 280m/s或500里 /小时（ 85声速）的气流速率 收缩压达140mmHg（胸部正压时为75mmHg） 能量可达 1-25焦耳 剧烈咳嗽 咳嗽的分类 性质： 干咳 湿咳 时间： 急性： 20%。 3. 支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。 4. 排除其它原因诱发的慢性咳嗽。 咳嗽变异型哮喘的治疗 哮喘常规治疗，通过治疗的反应论证诊断 开始的处理：症状严重或肺功能下降者，短时强化处理 注意伴发因素的处理：同时合并有后鼻滴流综合征者，应该同时处理 支气管舒张剂和抗炎药物
3、（激素、白三烯受体拮抗剂等）对缓解咳嗽有明显的作用 三 、 胃食道反流性咳嗽（ GERC） 定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出临床表现。胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常见原因之一。 GERC的临床特征 以咳嗽为呼吸系统的唯一症状或主要症状 少数伴有胸闷 无喘息 典型反流症状表现（胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等）少见 可以有咽喉部症状（与咽部反流有关） GERC的诊断思维 是否存在胃食管反流及其反流的严重程度。 病人呼吸道症状是否与反流的发作有无关系 。 诊断方法 食道内窥镜检 食道吞钡 食道测压 腔内阻抗 24小时食道 pH监测 食道 pH值 24 h监测 是目前诊断 G
4、ER性 咳嗽最为有效的方法 钡餐和胃镜检查对胃 食管反流性咳嗽的诊 断价值有限 GERC的诊断思维 食道 pH值 24 h监测是目前诊断 GER性咳嗽最为有效的方法 诊断 GERD最敏感、最特异的方法 敏感性 89%，特异性 100% Irwins, Am Rev Respir Dis 1990 证实胃酸反流事件，同时能够明确反流与咳嗽的关系 钡餐和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限 24h食道 pH值监测与评分 24h食管 pH5 min的次数 最长反流时间 总、立位、卧位 pH2.5% 诱导痰方法 超声吸入高渗盐水法 1、梯度法： 3% 4% 5%， 5% 7% 9% 2、单一法：
5、4%， 4.5% 诱导痰检测的安全性（ 1） 304例哮喘患者 8%患者 FEV 1.0降低 20%以上， 30分钟内恢复。 诱导痰成功率 93% Mayer et al, Eur Respir J 2000 诱导痰的安全性（ 2） 慢性咳嗽和哮喘患者 626例，其中 CVA59例，典型哮喘 68例，成功率 96% 哮喘患者检测前吸入 Ventolin 无诱发哮喘发作，剧烈咳嗽极少 广州呼研所 不同病因诱导痰中ECP、IL-8的浓度02468101214ECP IL-8CVAPNDsGEREBAsthmaunclearNormal（ mg/L） （ ng/ml） EB患者临床随访 34 例 E
6、B 随访 21 个月 (电话 ) 27例 (79.4%) 症状未再复发 (终止治疗 ) 6 (17.6%) 症状复发或迁延 1例最近 3个月出现运动时气喘 ( 陈如冲 ,等 . 2005) 广州呼研所 嗜酸细胞性支气管炎 -中心气道性嗜酸细胞炎症 -可能是一独立的气道疾病 EB的临床特点 慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许粘痰，可在白天或夜间咳嗽。 部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。 无气喘、呼吸困难等症状 通气功能正常，无气道高反应性。 诱导痰嗜酸细胞增加。 糖皮质激素治疗有效。 EB临床特征 赖克方 ,罗炜 ,等 .广州呼研所 EB C
7、VA 例数 51 31 年龄（岁） 40.4 12.3 48.8 10.0 性别 （ 女 /男 ） 20/31 17/14 病程（月） 26(2-288) 87(2-456) 咳嗽性质 干咳为主 干咳为主 夜间咳嗽 14（ 27%） 27（ 87%） 异味敏感 33（ 66%） 28（ 90%） EB的诊断标准 临床表现缺乏特征性，通常无异常体征 慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰。 X线胸片正常。 肺通气功能正常， AHR阴性， PEF日间变异率正常。 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例 2.5%。 排除其它嗜酸细胞增多性疾病。 口服或吸入糖皮质激素有效。 EB的治疗 1. 短期口服强的松 10
8、-20mg/d，持续 3-7d。 2. 吸入糖皮质激素 (倍氯米松 500-1000g/d或布地耐德400-800 g/d），持续应用 4周以上。 气流阻塞 Asthma COPD ？ ？ Hancox RJ, et al. Lancet 2001 Sung-Woo Park, et al. Chest 2004 Brightling CE, et al. Eur Respir J 1999 EB (中心气道炎症 ) EB与哮喘及 COPD的关系 EB n=14 CVA n=13 Asthma n=6 诱导痰 中心气道 嗜酸细胞 组胺 LTC4 纤支镜 BAL 外周气道 嗜酸细胞 组胺 LTC
9、4 纤支镜 活 检 基底膜 肥大细胞 嗜酸细胞 EB与 CVA及哮喘的比较 广州呼研所 五 、 变应性咳嗽 (AC)的定义 是指一组以发作性咳嗽为特征的病人 通常有明确的诱发因素和伴有过敏性疾病的临床或 /和实验室依据 没有肺功能异常和气道高反应性 不符合支气管哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎的诊断标准 抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效 与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同，有待进一步明确 AC的临床特征 刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间 常伴有咽喉发痒 油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽 通气功能正常 诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高 AC的诊断 目前尚无
10、公认的标准，以下标准供参考： 慢性咳嗽 具有下列指征之一：过敏物质接触可以诱发咳嗽、过敏原皮试阳性、血清总 IgE或特异性 IgE增高、咳嗽敏感性增高 肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性 诱导痰细胞学检查嗜酸细胞分类不高 排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、变应性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽 抗组胺药物和 /或糖皮质激素治疗有效 六、感冒后咳嗽 （气道感染后刺激性综合症） 上呼吸道病毒感染后可持续 6至 8周咳嗽 吸入激素或降低气道反应性药物，咳嗽很快好转 诊断感冒后咳嗽，首先要排除其他常见的慢性咳嗽原因和慢性呼吸道疾病，如结核、支气管扩张、间质性肺病、吸烟、支气管腔内病变、充血性心力衰
11、竭或 ACEI引起的咳嗽 治疗： 常为自限性，通常能自行缓解 抗菌药物治疗无效 可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺药等 七、药物性咳嗽 ACEI引起咳嗽发生率达 5- 20%。 好发于女性，常在服药后 1周 -6个月后出现咳嗽。 血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利、赖诺普利等可出现慢性咳嗽 继续服用或更换另一种 ACEI药还会引起咳嗽。 停药后 14天 -3个月可自行消失。 八、其他原因引起的咳嗽 需要详细的检查和综合的分析 常用的检查：纤维支气管镜、高分辨 CT、 内科和五官科检查等。 不明原因性慢性咳嗽病因的 特异性治疗方案 CVA PNDS EB GERC 普通感冒 ,非变应性鼻炎
12、,血管舒缩性鼻炎 ,全年性鼻炎 慢性鼻窦炎 变应性鼻炎 吸入糖皮质激素治疗 首选第一代抗组胺药（马来酸氯苯那敏）和减充血剂（盐酸伪麻黄碱） 首选第二代抗组胺药 (氯雷他定、阿斯咪唑 ) 鼻腔吸入糖皮质激素 ;色甘酸钠吸入、改变环境、避免变应原刺激 抗生素 3W;第一代抗组胺剂 +减充血剂 3W;鼻用减充血剂 1W;鼻吸入糖皮质激素 3个月 15 吸入糖皮质激素 生活方式调整、抑酸药、促动力药 慢性咳嗽病因诊断 咳嗽病因 病因分布 （ %） 嗜酸细胞性支气管炎 22%（ 51例 ） 鼻炎 /鼻窦炎 17%（ 39例 ） 咳嗽变异型哮喘 14%（ 31例 ） 变应性咳嗽 12%（ 28例 ） 胃食管反流 12%（ 27例 ） 慢性咽炎 8%（ 19例 ） 感冒后咳嗽 5%（ 11例 ） 慢性支气管炎 4%（ 10例 ） 支气管扩张症 1%（ 2例 ） 左心衰竭 0.5%（ 1例 ） 肺间质纤维化 0.5%（ 1例 ） 病因未明 4% （ 9例 ） 广州呼研所 2004 8 3 . 0 0 %1 6 . 0 0 %1 . 0 0 %one two three咳嗽的复合病因 广州呼研所 2004 咳嗽的临床处理的策略 有针对性分步检测，逐步诊断或排除病因 结合临床分析检查结果 病因治疗对照治疗 止咳治疗：常用的对照治疗 在病因治疗的基础上应用 缓解症状
