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1、急性肺栓塞诊治 基本概念 肺栓塞 （ pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症 （ pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺动脉血栓形成 （ pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。 基本概念 深静脉血栓形成 （ deep v
2、enous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。 静脉血栓栓塞症 （ venous thrombolism,VTE): PTE 和 DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为 VTE. 基本概念 肺梗死 （ pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 肺栓塞后发生肺梗死者不到 10。 肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应： 肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散 。 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。 既往有
3、心肺疾病者易发生肺梗死。 静脉血栓栓塞易患因素 易患因素 强易患因素（ OR 10） 下肢骨折； 3个月内因心力衰竭，心房颤动或心房扑动入院； 髋关节或膝关节置换术； 严重创伤； 3月内发生心肌梗死； 既往 VTE；脊髓损伤 弱易患因素（ OR 2） 卧床休息大于 3天； 糖尿病；高血压； 长时间坐位；年龄增长； 腹腔镜手术；肥胖； 妊娠；静脉曲张 易患因素 中等易患因素（ OR 2 9） 膝关节镜手术；自身免疫疾病；输血； 中心静脉置管；化疗； 充血性心力衰竭或呼吸衰竭； 促红细胞生成素剂； 激素替代治疗；感染； 炎症性肠道疾病；癌症； 口服避孕药；卒中瘫痪；产后； 浅静脉血栓；血栓形成倾向
4、 RV扩张 RV室壁张力 神经因子激活 心肌炎症 RV氧耗量 RV心肌缺血 心源性休克 右心室后负荷压力增高 RV收缩性 RV输出量 LV前负荷 低 CO 体循环血压 RV冠状动脉灌注 RV02供应 死亡 病理生理 肺栓塞的自然病程 PE 5090%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后 3 7天 ； 10患者死于 PE症状出现后 1小时内。 5 10 PE表现有休克或低血压； 50患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据； 90死亡病例是未治疗过的，只有 10死亡病例是被治疗的 0.5 5的被治疗过的 PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压 未经抗凝治疗的有症状 PE或 DVT
5、患者有 50在三个月内复发 肺栓塞的临床表现 症状 确诊 排除 呼吸困难 80 59% 胸痛 52 43% 胸骨下疼痛 12% 8% 咳嗽 20 25% 咯血 11 7% 晕厥 19 11% 体征 确诊 排除 呼吸加快 70 68% 心动过速 26 23% DVT体征 26 10% 发热 7 17% 面色苍白 11 9% 三联征的发生率不足 20% 肺栓塞诊断方法 D-D二聚体 静脉加压超声 (CUS) 肺通气 /灌注核素扫描 (V/Q scan) CT扫描 : SDCT 和 MDCT 肺动脉造影 （或 CTPA） 心脏超声 APE诊疗流程 临床可能性评分系统 （ Wells评分） 变量 分值
6、 易发因素 既往有 DVT或 PE 1.5 近期有手术或制动 1.5 肿瘤 1 症状 咯血 1 体征 HR100bpm 1.5 DVT临床症状 3 诊断其他疾病的可能性小于 PE 3 临床可能性：低度 6.0 APE诊疗流程 肺栓塞严重指数评分（ PESI） 年龄 55 1分 肿瘤 1分 慢性心力衰竭 /肺部疾病 1分 脉搏 110次 /分 1分 收缩压100mmHg 1分 动脉血氧饱和度 90% 1分 急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征 休克 低血压 a 右心室功能不全 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋 CT示右心扩大 BNP或 NT-proBNP升高 右心导管术示
7、右心室压力增大 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白 T或 I阳性 a：低血压定义：收缩压 40mmHg达 15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。 APE诊疗流程 可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克） 是否具备立即进行 CTPA检查 否 是 超声心动图 右心负荷 CTPA 不增加 增加 阳性 阴性 具备 CTPA检查条件 且病情稳定 按肺栓塞治疗 寻找其他病因 寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除 或病情不稳定 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程 诊断策略 1 可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则） 低度或中度可
8、能 高度可能 D二聚体 CTPA 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 CTPA 不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗 诊断策略 2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程 PE治疗策略 PE治疗 一般处理 呼吸循环支持治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎和抽吸血栓 静脉滤器 仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危 PE患者 PE治疗：一般处理 重症监护 ，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化 防止栓子再次脱落， 绝对卧床 ，保持大便通畅，避免用力 适当使用 镇静药物 缓解焦虑和惊恐症状 胸痛者予以 止痛 PE治疗：呼吸循环支持治疗 呼
9、吸支持 经鼻导管或面罩吸氧 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰 避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血 PE治疗：呼吸循环支持治疗 循环支持 右心功能不全，心排血量降低 血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的 多巴酚丁胺 和 多巴胺 ； 血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素 ； 扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在 500ml内。 PE治疗：溶栓 心源性休克及 /或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管
10、碎栓或外科取栓。 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。 对非高危 (中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。 对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。 溶栓治疗时间窗 溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后 2周以内 ， 症状出现 48小时内溶栓获益最大 ， 溶栓治疗开始越早 ， 疗效越好 。 溶栓药物及溶栓方案 链激酶： 25万 IU静脉负荷，给药时间 30分 钟，继以 10万 IU/h维持 12-24小时 快速给药： 150万 IU静点 2小时 尿激酶： 4400IU/Kg静脉负荷量 10min，继 以 4400IU/Kg/h维持 12-24小时 快速给药： 300万
11、IU静点 2小时 rt-PA ： 100mg静点 2小时 或 0.6mg/Kg静点 15分钟（最大剂量50mg） 经导管肺动脉内局部注入 rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险！ 急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证 绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原因的脑卒中 6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、头部损伤 近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血 相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发作 口服抗凝药 妊娠或分娩 1周内 不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏 难治性高血压 (收缩压180 mmHg) 晚期肝病 感染性心内膜炎 活动
12、性消化性溃疡 PE治疗：抗凝 初始抗凝治疗 急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是 减少 死亡及再发栓塞事件 。 长期抗凝治疗 急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是 预防 致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件 。 抗凝治疗 怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗 。 高危患者溶栓后序贯抗凝治疗 。 中 、 低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施 。 常用的抗凝药物 非口服抗凝药：普通肝素 、 低分子量肝素 、 磺达肝素和 那屈肝素 口服抗凝药： 利伐沙班 、 阿哌沙班 ， 华法林 、 达比加群和依度沙班 阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓 。 抗凝治疗 普通肝素应用指征 血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子
