急性腹痛、急性胸痛

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1、急性腹痛 北大医院急诊科 急性腹痛早识别早诊断的意义 患者 最 常见的主诉 医师 最 头痛的症状学 处理不当 最 易产生纠纷 起病急 ,病因繁杂 ， 病情多变 ， 涉及学科广 ， 诊断处理不当 ， 常可造成恶果 。 尽快作出诊断 ， 防误诊 、 漏诊及误治 ，从而改善预后 。 急性腹痛常规的诊断流程 迅速、细致的询问病史、详细的体格检查 （ 重视病人的生命体征 BP、 HR） 选择作一些辅助检查 综合全面的材料分析 动态观察病情变化，及时扑捉新的信息 何谓腹痛综合全面的分析 起病情况 有无先驱症状 内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛 外科急腹症则先有腹痛，继之发热 腹痛部位 腹痛起始和最明显的

2、部位 ,病变所在部位 有无 转移痛 ,放射痛 阑尾炎 -转移性右下腹痛 网膜 回肠 -中上腹 /脐周 胆道病变 -右肩背部放射 胰腺炎 -左腰部放射 肾绞痛 会阴放射 腹痛的性质 腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位 腹痛的特点 持续性腹痛多反映腹内炎症和出血 阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛 持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存 初期呈进行性加重多为急性炎症 诱发加剧或缓解疼痛的因素 急性腹膜炎静卧减轻 ,腹壁加压或改变体位时加剧 铅绞痛时患者喜按 胆绞痛时因脂肪餐诱发 急性胃扩张常

3、有爆食史 暴力作用常是肝脾破裂 腹痛时的体位 辗转不安 ， 腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝 、 胆系疾病 。 活动疼痛加剧 ， 蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎 。 前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病 。 伴随情况 恶心、呕吐 反射性 内脏神经受刺激所致 -阑尾炎 ,溃疡穿孔 胃肠道通过障碍 呕吐 -较晚较重 -肠梗阻 腹痛后停止排便排气 机械肠梗阻 腹泻或里急后重 -肠炎或痢疾 腹痛伴血便 ：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成 ) 伴随情况 小儿果酱样便 肠套叠 绞痛伴有尿频尿及尿痛 泌尿系感染或结石 伴有胸闷 咳嗽 血痰或伴有心功能不全 胸膜炎 肺部炎

4、症 心绞痛 肺栓塞 伴寒战高热 急性化脓性胆道炎症 腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等 伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等 伴随情况 伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等 伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎 即往史 应重点询问 既 往有否引起急性腹痛 病史 ， 有无类似发作史；手术史 、 月经生产史 、 外伤史及有害物接触 史等 。 做好诊断、鉴别诊断 判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性自癜、糖尿病酮症酸中毒等 判断 原发病在腹腔或腹外 腹外可有急性

5、腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛 原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按 做好诊断、鉴别诊断 外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按 内科外科急性腹痛的不同特点 内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 腹痛可轻可重 ， 短期内病情不恶化 。 症状与体征不一致 ， 主观感觉腹痛剧烈 ， 表情痛苦 ， 但检查腹部体征不显著 ，多腹软 ， 局部轻压痛或压痛 ， 无反跳痛 。 发病短期内血象正常或稍高 ， 无中毒血象 。 急 诊腹透无阳性发现 。 内科外科急性腹痛的不同特点

6、外科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。可有腹膜刺激征 (腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显 ) 及肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。发 病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。 临床常见的急腹症的特点 阑尾炎 ： 无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移， 需动态观察 。 尤其

7、是老年人，有糖尿病者、妊娠。 肺炎、胸膜炎 呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持续性腹痛， 呼吸时加剧 ，限制呼吸减轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛 急性胆囊炎、胆石症 中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉挛， Murphy征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸 单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解 急性胰腺炎 暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死） 胃、十二指肠

8、穿孔 中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音 (+)，肠鸣音消失 分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期 异位妊娠破裂 见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音 失血性休克 征 心绞痛、心肌梗死 不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关， ECG和心肌酶可帮助诊断 主动脉夹层 主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生

9、急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者 糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别 糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿， 外科多突然发生 糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛， 外科 先腹痛后呕吐 化验检查 糖尿病酮中毒积极治疗小时后症状消逝 ,外科则 症状继续存在 肠系膜动脉栓塞 中老年多见 ， 有动脉硬化或心瓣病 ， 心房纤颤史 ， 起病急 ， 腹中部 剧烈持续性阵发加剧早期拒按 ， 晚期有腹膜刺激征 ，可触到炎块 ， 伴有肠麻痹表现呕吐频繁 ，呕吐物血样 ， 血便 、 可出现休克 。 大量镇痛剂 、 解痉剂不能缓解 。 肠系膜血栓形成 有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛压痛及肌紧张，

10、肠麻痹，转移性浊音 ( )可能触到肠段肿块伴肌痉挛可有恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭 肾、输尿管结石 发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射 肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛 恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热 缺血性肠病 老年人有动脉硬化病史，吃饭后 1 2小时出现腹痛。 急性右心衰 肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎 经验教训 女 30 前晚吃饺子后出现腹痛，持续性伴阵发加重， 6小时候就诊外院，查白细胞正常，血尿淀粉酶正常，腹部 B超（）15小时来诊，痛苦病容，屈曲位，剑下压痛，腹软

11、、无发热、 33小时出现发热，但腹痛减轻 例 2 男 35 腹痛 2小时来诊、恶心、无发热，即往胃病史 wbc 高，剑下压痛，血尿淀粉酶初诊急性胃炎，治疗后腹痛减轻，回家，第二天仍腹痛来诊，继续用药对症处理，痛发展到全腹，腹肌紧张，呈板状外科会诊消化道穿孔手术未见异常 例 3 女 29 头晕、胸闷 1小时来诊，查体：血压低、面色正常、腹部轻压痛、 HB低，ECG（）但自述月经正常。 例 4 男 23看完电影翻越大铁门时摔倒，左上腹轻微疼痛及恶心，步行来诊，查神清，心律 110次、腹平软，左上腹轻压痛，看外科后瞩回家，行至医院大门口摔倒手术 急性胸痛 早期识别高危胸痛 急诊科医师目标要 识别胸痛

12、的危险程度 ，早期筛出高危者绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用。 国外建立 疼痛中心 建立一系列胸痛诊疗程序 急诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（ UAP、 AMI) 高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸 急性胸痛诊断思路 病史、体格检查、辅助检查（ ECG、胸片、酶学等） 区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 判断危险度 有助于胸痛的诊断和鉴别诊断 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 即往史 胸痛的部位 许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区。 带状疱疹呈多数小水疱 群，沿

13、神经分布，不越过中线，有明显的痛感。 胸痛的部位 心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区 ， 且放射到左肩和左上臂内侧 。 食管疾患 、 隔疝 、 纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后 。 自发性气胸 、 急性胸膜炎 、 肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛 。 胸痛的性质 肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛 。 肌痛则常呈酸痛； 骨痛呈酸痛或锥痛； 食管炎 、 膈疝常呈灼痛或灼热感； 胸痛的性质 心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感 。 主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛 。 原发性肺癌 、 纵隔肿瘤可有胸部闷痛 。 影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发 ， 呈阵发性 ， 含服硝酸甘油片迅速缓

14、解；心肌梗死常呈持续性剧痛 ， 虽含服硝酸甘油片仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 胸膜炎 、 自发性气胸 、 心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧 影响胸痛的因素 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧 ， 局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身 时加剧 过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解 。 胸痛的伴随症状 胸痛常伴咳嗽： 气管 、 支气管 、 胸膜疾病所致 。 胸痛常伴吞咽困难 ：食管 、 纵隔疾病所致的； 胸痛常伴有咯血 ：肺结核 、 肺栓塞 、 原发性肺癌 。 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重： 胸椎病变 胸痛的伴随症状 胸痛常伴有高血压和 (或 ) 冠心病史 ： 心绞痛 、 心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难： 肺炎 、 气胸 、 胸膜炎 、 肺栓塞 、 过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解： 心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位 胸痛的伴随症状 胸痛伴起病急剧 ，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气