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1、 内二科 汇报人 韩兰 主要是病变的冠脉发生急剧变化，包括冠脉内粥样斑块破裂或表面破损，继而出血和血栓形成，加之冠脉痉挛，引发冠脉不完全或完全闭塞，导致冠脉血流突然减少或中断 不稳定型心绞痛（ UAP） 非 ST段抬高型 AMI ST段抬高型 AMI 心脏性猝死 ST段抬高与非 ST段抬高型 ACS发病机制有所差异 在 ST段抬高型 ACS，形成以纤维蛋白为主的红色血栓，为完全闭塞性血栓，治疗应尽早充分溶栓 在非 ST段抬高型 ACS，形成以血小板为主的白色血栓或血管痉挛所形成暂时性的或微小血管的完全闭塞，治疗决策为抗栓而非溶栓 老年、男性及绝经后女性 吸烟 高血压 糖尿病 高脂血症 腹型肥胖
2、 早发冠心病家族史 典型表现： 胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射。 部分患者在 AMI发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。 不典型表现： 牙痛 咽痛 上腹隐痛 消化不良 胸部针刺样痛 仅有呼吸困难 重症患者： 皮肤湿冷 面色苍白 烦躁不安 颈静脉怒张等 1心律失常 2.低血压和休克 3.心力衰竭 4.乳头肌功能失调或断裂 5.心脏破裂 I级：无明显心功能不全，无血流动力学改变，左室充盈压轻度增高或心搏量轻度减少，心排血量接近正常，病死率 0 5% II级：有左心衰竭的证据，呼吸困难、肺底湿啰音（小于两肺野的
3、 50%）及室性奔马律等，左室充盈压升高但 20 mmHg，心排血量轻、中度降低，病死率 10 20% III级：急性肺水肿，明显呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，左室充盈压明显增高（ 20 mmHg），心排血量降低，周围血管阻力增高，血压正常或降低，病死率 35 40% IV级：心源性休克，尿少，四肢发冷，表情淡漠，左室充盈压降低，心排血量重度降低，血压低至休克水平，病死率 85 95% 对于 UAP或非 ST段抬高型 AMI，主张抗栓而非溶栓，抗凝和抗血小板治疗极为重要 对于 ST段抬高型 AMI，早期、充分、持续再灌注乃是治疗的核心，尽早开通闭塞的冠脉，挽救心肌和生命 对于心脏骤停者，立即开始心
4、肺复苏 STEMI 基础治疗 溶栓治疗 PCI 抗栓治疗 抗血小板聚集 拜阿司匹林 氯吡格雷 抗凝 低分子肝素 依诺肝素 抗心肌缺血及其他 硝酸酯类 硝酸甘油 欣康 -受体阻滞剂 倍他乐克 ACEI 培哚普利 稳定斑块调节血脂 阿乐 普伐他丁 CABG 并发症治疗 1、原发性室颤：电除颤，补钾、镁； 2、室性早搏或室速：可以给予利多卡因缓慢静注。 3、缓慢型心律失常：阿托品 0.5mg静注，高度房室传导 阻滞伴血流动力学障碍者，植入临时起搏器 ； 一： 溶栓疗法的具体方案 尿激酶 /链激酶方案 生理盐水 100ml+尿 /链激酶 150万 30min静脉滴注 (1)适应症： 1,急性缺血性胸痛
5、 30min以上 ， 伴相邻两个以上导联 ST段抬高 ， 或 出现 LBBB， 发病 12h内 ， 年龄 =75岁； 3,ST段抬高 ， 但发病介于 12-24h， 或就诊时 SBP180mHg或 DBP110mmHg； (2)禁忌症： 任何时候发生出血性中风、 1年内发生过缺血性中风或其他脑血管意外； 合并颅内肿瘤；活动性内出血（不包括行经期）；高度怀疑主动脉夹层； （ 1）、 PCI适应症： 在 ST段抬高或新出现 LBBB的 AMI病人，缺血症状发生 12小时，或症 状持续存在 12小时，有手术熟练的医生可及时施行介入手术。 ST段抬高 /Q波或新发 LBBB的 AMI并且发生心源性休克
6、 36小时以内的病 人，或年龄 75岁并且在休克发生 18小时以内由手术熟练的医生施行 手术 (1)适应症： 1,急性缺血性胸痛 30min以上 ， 伴相邻两个以上导联 ST段抬高 ， 或 出现 LBBB， 发病 12h内 ， 年龄 75=75岁； 3,ST段抬高 ， 但发病介于 12-24h， 或就诊时 SBP180mHg或 DBP110mmHg； (2)禁忌症： 任何时候发生出血性中风、 1年内发生过缺血性中风或其他脑血管意外； 合并颅内肿瘤；活动性内出血（不包括行经期）；高度怀疑主动脉夹层； 注意：高龄（ 65岁）、低体重（ 70Kg）使用 rt-PA增加出血危险。 穿刺插入动脉鞘管及造
7、影导管 冠状动脉造影 全身肝素化 球囊扩张 送入支架导管，撤出球囊导管 再造影 撤出鞘管，压迫穿刺点，加压包扎 手术方法 PCI适应症： 在 ST段抬高或新出现 LBBB的 AMI病人，缺血症状发生 12小时，或症 状持续存在 12小时，有手术熟练的医生可及时施行介入手术。 ST段抬高 /Q波或新发 LBBB的 AMI并且发生心源性休克 36小时以内的病 人，或年龄 75岁并且在休克发生 18小时以内由手术熟练的医生施行 手术 直接冠状动脉支架术的优点 适应症扩大（心原性休克、高龄、出血倾向等） 即刻确定冠状动脉解剖和左心室功能进行早期危险分层 迅速使闭塞血管开通，并恢复正常血流达 90-98
8、% 再缺血、再梗死和再闭塞发生率低 高危患者存活率高 再灌注损伤和心脏破裂相对较少 严重颅内出血发生率低 住院时间缩短，医疗费用降低 1心理护理：采取适当的方式向病人及家属讲解手术的必要性和安全性，手术的过程、方法和注意事项，以解除思想顾虑和精神紧张。必要时术前应用地西泮，保证足睡眠。 2辅助检查：完成必要的实验室检查。 3皮肤准备：行双侧腹股沟及会阴部、双上肢穿刺术区备皮及清洁皮肤。 4训练病人床上排尿，买便盆，尿壶。指导病人衣着舒适。 5术前口服抗血小板凝集药：阿司匹林和氯吡格雷、，直接 PTCA患者尽早顿服阿司匹林 300毫克和氯吡格雷 300毫克 . 5拟行桡动脉穿刺者，术前行 All
9、en试验。 6留置静脉套管针，应避免在术侧上肢 1. 心电监护 72小时，严密监测有无心律失常，心肌缺血，心肌梗塞等急性。 2术后应鼓励多饮水，加速造影剂的排泄，合理饮食，少食多 餐。保持大便通畅。静脉补液 1000-2000毫升。 3一般冠心病患者术后 24小时即可下床活动， 3-4天后即可出院，急性心梗患者，一般术后 4-5天下床活动，但出现心衰等严重并发症时，需 5-10天再下床，此时应及早开始床上四肢活动。 4.常规抗生素抗感染 3天。 5.检查足背动脉搏动是否减弱或消失，观察肢体皮肤颜色与温度，感觉与运动功能有无变化等。 6.拔管时术后伤口局部加压后引发迷走神经反射，应备好急救药品（
10、阿托品、多巴胺）及器械（除颤仪）密观血压、心率变化。 桡动脉穿刺者： 经桡动脉穿刺：穿刺点 压迫器 加压包扎 4-6小时，每 2小时放松减 压一次， 腕关节制动 24小时，解除压迫后 发现水疱，应局部消毒后 用无菌注射器将液体抽出，不可弄破水疱表皮，以免增加感染概率。 股动脉穿刺者： 术后使用盐袋加压止血 6-8h，观察穿刺部位有无渗血， 血肿及双下肢皮肤温度、颜色、双足背动脉搏动（注意观察 的结果是要和术前、对侧肢体比较）， 12h后可指导患者向对 侧翻身， 24h可拆除绷带下床活动。按摩腓肠肌以促进下肢的 血液循环，预防血栓形成。 1. 患者应保持平卧位 ,术肢伸直制动 ,防止鞘管扭曲或断
11、裂。 2. 鞘管留置仅需 4-6小时 的病人不需使用肝素抗凝。 3. 鞘管留置时间需要 24小时 的病人术后按医嘱使用0.9%NS50ml+肝素钠 12500u恒速静脉注射，一般为 2ml/h。 4. 定时复查凝血五项。 5. 拔管前停止使用肝素钠 2-4h,抽血测定 ACT160S方可拔管。 1、腹胀：术前训练患者在床上练习排便，一旦患者有轻度腹胀，可按摩 或热敷腹部以缓解症状，注意防止烫伤。 2、腰酸背痛：可以在腰部垫一些柔软、舒适的棉织品，定时做腰部 按摩严重者可使用止痛剂、镇静剂等，活动后症状可逐渐消除；为了避免此并发症的发生，告诉患者术后床上适当卧位变动，一般不会发生出血和血肿，可以
12、让患者放心，消除紧张情绪，以减少不良反应发生。 3、排尿困难 ： 术后如出现排尿困难可采用热敷，按摩膀胱并适当加压、听流水声或用温水冲洗会阴部等方法诱导排尿，严重者可行导尿术。 （ 1）解释合理活动的重要性 利于心功能的恢复、促进侧枝循环 建立、提高活动耐力等 （ 2）康复的评估 （ 3）活动时的监测 不引起任何不舒适，心率增加 10-20次 /分 （ 4）心肌梗死的康复分期 住院期 中间期 维持期 日常活动要劳逸结合，活动以不引起胸闷，心季，胸痛，缺乏为原则： 饮食宜低盐低脂，低胆固醇，适量纤维素，易消化高营养，少食多餐 避免冠心病的诱因：情绪激动，劳累，饱餐，受凉，便秘。 讲解出院带药的剂
13、量，用法，注意事项及副作用，长期服用抗凝药， 注意有无出现倾向，定期门诊随访。 心脏康复定义： 要求保证使心脏病人获得最佳的体力、精神及社会状况的活动总合，从而使病人通过自己的努力能在社会上重新恢复尽可能正常位置，并能自主生活。 心脏康复的目的： (1)使患者恢复到最佳生理、心理和职业状态。 (2)防止冠心病或有高度易患因素的患者动脉粥样硬化的进展。 (3)减少冠心病猝死或再梗塞的危险性，并缓解心绞痛。心脏康复的最终目的是，尽量延长患者的寿命，并恢复患者的活动和工作能力。 有氧运动 抗阻运动 柔韧性训练 平衡训练 正常成人需要的运动 心脏康复的处方 药物处方 心理处方 健教处方 营养处方 运动
14、处方 有氧运动的强度 心率储备法 无氧阈法 靶心率法 主观劳累计分方法 心率储备：最大心率 -静息心率 目标心率 =心率储备 运动强度 +静息心率 强度选择： 50-80% 初始强度及高危患者： 50-60% 如：患者最大心率 160bpm，静息心率 70bpm，选择运动强度为 60%， 目标心率 =（ 160-70） 60%+70=124 5bpm 心率储备法 靶心率法 体能较好者（低、中危）： 静息心率 +30bpm 体能比较差（高危）： 静息心率 +20bpm 靶心率法 主观劳累分级 博格（ Borg）评分表 低 中危患者： 13-16分 高危患者： 11-14分 初始运动强度： 低 中危患者： 13-16分 高危患者： 11-12分 热身： 5-10分钟 目的：适应（心血管及关节、韧带、肌肉） 训练： 30-60分钟 目的：达治疗作用 放松： 5-1
