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1、急性冠脉综合征的急救及护理 郑大一附院急诊科 王蕾 ACS的定义及分类 American Heart Association 2010 急诊 基地 培训 3 急性冠脉综合征 （ ACS） 急性冠脉综合征 （ Acute coronary syndrome）是指在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。其主要包括不稳定心绞痛 (Unstable Angina Pectoris ， UA)、非 ST段抬高性心梗 (Non-ST-Elevated Myocardial Infarction， N
2、STEMI)及 ST段抬高性心梗(ST-Elevated Myocardial Infarction， STEMI) 。 American Heart Association 2010 急诊 基地 培训 冠心病以往的分类 (1979年） 心绞痛 稳定性心绞痛 不稳定心绞痛 心肌梗死 非 ST段抬高性心梗 ST段抬高性心梗 隐匿型或无症状型冠心病 缺血性心肌病 猝死 急性冠脉综合征 共同的病生基础 不稳定斑块 慢性冠脉病 American Heart Association 2010 急诊 基地 培训 ACS的病因及病理生理学 ACS病因 年龄：男性 45岁、女性 55岁 饮食：长期高盐、高脂、
3、高糖饮食 代谢综合征：同时存在腹型肥胖、高血压、高血糖、高血脂 -均可以作为冠心病发病的独立危险因素 长期吸烟、肥胖及不运动、遗传因素、高半胱氨酸血症、感染 /炎症因素 ACS病理生理 -斑块形成及不稳定化 The Vulnerable Plaque Reproduced with permission from Falk E, et al. Circulation. 1998;92:657-671. Large Lipid Core Thin Fibrous Cap ACS的病理生理 Plaque Rupture Platelet Aggregation Platelet Activatio
4、n Platelet Adhesion Thrombosis Partial occlusion Complete occlusion UA and NSTEMI STEMI 血小板血栓 纤维蛋白血栓 常见冠脉闭塞和相应的心肌受损部位 冠状动脉前降支 -左室前壁、心尖部、下侧壁、前间壁和二尖瓣前乳头肌梗死 左冠状动脉回旋支 -左室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房梗死，可能累及房室结 右冠状动脉 -心室膈面（下壁）、后间膈和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结 左冠状动脉主干 -左心室广泛梗死 American Heart Association ACS的临床表现及辅助检查 Americ
5、an Heart Association ACS临床表现 典型劳力性心绞痛的症状： 胸痛发作的 诱因 ：过度体力活动、情绪激动、饱食； 部位 ：心前区或胸骨后中下段， 性质 ：压榨样疼痛，闷痛，喉部紧缩感，向左肩背部左上臂内侧放射等； 伴随症状 ：大汗淋漓、濒死感； 缓解方式： 休息后或舌下含服硝酸甘油 5分钟内 急性冠脉综合征特点 ：较其既往发作更频繁且剧烈，对硝酸甘油反应变差，持续时间长或持续不缓解 疼痛的部位及性质与一般心绞痛类似 心梗患者疼痛剧烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋漓、恶心呕吐、焦虑紧张，硝酸甘油治疗无效或者效果差 少见症状 -突然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、心律失常、不
6、明原因的血压下降 American Heart Association ACS体征 新发的心脏杂音 -乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常 心音减弱 -心尖搏动往往减低，或出现心尖周围区域异常搏动 -室壁瘤 肺部啰音 -心力衰竭： Killip泵功能分级依据 American Heart Association 前壁心梗 辅助检查：心电图 American Heart Association 下壁心梗 辅助检查：心电图 American Heart Association 心肌损伤标记物 开始升高时间（ h） 达到峰值时间 恢复正常时间 Myo * 1-2 6-7h 12-24h cTnI* 3-4
7、 24h 7-9d cTnT* 3-4 12h-2d 7-14d CK-MB * 3-6 16-24h 3-4d CK 3-6 16-24h 3-4d LDH 8-10 24-48h 10-14d American Heart Association 心肌标记物的发展历史 1954年 -1955年首次报道可采用血清谷氨酸转移酶（ GOT）、乳酸脱氢酶（ LDH）诊断心肌梗死； 1965年发现肌酸激酶（ CK)及特异性更高的同工酶（ CK-MB)具有同样的诊断价值； 1980年世界卫生组织和世界心脏病命名委员会将 CK、 CK-MB、 GOT、 LDH作为诊断 AMI的重要指标，其中 CK-MB
8、被誉为诊断心肌损伤的“ 金标准 ” 90年代人们逐渐认识到肌红蛋白（ MYO)和肌钙蛋白（ cTn）在急性心梗的诊断价值，其中肌钙蛋白被认为是目前诊断心肌坏死的 最佳标记物。 American Heart Association 2007 ESC ACS Guideline Troponins对于心肌损伤 ,较 CK-MB有更好的敏感性和特异性 Troponins是预测 AMI短期预后和长期预后最好的生化标记物 Troponins更高的敏感性使得部分 CK MB阴性的 NSTEM-ACS患者也能被检测出 Myoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测 两次 间隔 6 1
9、2小时 Troponins的阴性结果才能筛除 AMI 肌钙蛋白成为唯一推荐的生化标记物 American Heart Association 肌钙蛋白的局限性 肌钙蛋白尤其是肌钙蛋白 T是从肾脏排泄的，故肾功能不全的病人，肌钙蛋白也会 显著升高的，如患者同时伴有心梗，很难通过肌钙蛋白明确诊断； 肌钙蛋白代谢周期较长，心梗后 24-48小时达高峰后， 10-14天才能恢复正常，伴有心电图动态改变的肾功能不全的患者，很难在短期内观察出肌钙蛋白的动态演变，使肾功能不全合并心梗的患者诊断较困难； 肌酸激酶（ CK）及同工酶 CK-MB的重要性被重新强调 -起病后 4小时升高， 16-24小时达峰， 3
10、-4天恢复正常，其不受肾功能的影响，代谢周期较快，短期内可看出动态演变规律。 指标的联合应用 ：肌红蛋白最早期升高，特异性差，可结合肌钙蛋白及 CK-MB，肾功能不全的病人主要看 (CK、 CK-MB)结合肌钙蛋白肌红蛋白，三者可起到互补作用。 American Heart Association ACS辅助检查 -其他可选项目 超声心动图 -室壁运动异常、室壁瘤、瓣膜功能障碍 冠脉 CTA：反映血管狭窄程度 American Heart Association ACS的诊断及并发症 American Heart Association 急性冠脉综合征的诊断 1.典型的心肌缺血症状 2.心电图
11、新发的缺血表现，且呈动态演变（新发的 ST-T改变或新发 LBBB）或出现病理性 Q波 3.心肌损伤标记物及酶学的动态改变，心肌肌钙蛋白是首选的 MI诊断的生物标志物 4.影像学证实新出现的心肌活力消失或新发的局部室壁活动异常 1+1: 症状 标志物 +1/3 ECG 影像 2007年 AHA心梗标准 2010中国指南 American Heart Association ACS 临床诊断流程 23 胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图 持续 ST段抬高 急性冠状动脉综合征（ ACS） ST段不抬高 TnT(TnI)升高 TnT(TnI)不升高 STEMI NSTEMI UA America
12、n Heart Association 心梗 常见并发症 -心律失常 心律失常 室性心律失常：突出表现 -室性早搏、室性心动过速、心室颤动、加速性室性自主心律 心房扑动、心房纤颤 窦性心动过缓、各种房室传导阻滞及室内传导阻滞等 American Heart Association 心梗 常见并发症 -心源性休克 心源性休克：心输出量的下降以及在有足够的血容量的情况下出现组织低灌注 持续的低血压状态 +循环不良体征 持续低血压状态（收缩压 90mmHg持续 30分钟以上），心指数下降（ 2.2 L/minm2），肺毛细血管楔压（ PCWP） 15mmHg 一旦发生其病死率可高达 70 危险因素：
13、高龄、住院时左室射血分数低下、大面积心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史 American Heart Association 心梗 常见并发症 -心功能不全 心功能不全 急性肺水肿（ 多由大面积心梗引起 ） 心肌收缩力下降减弱 心肌顺应性降低 治疗过程中过多、过快输液 恶性心律失常 心脏室间隔破裂、乳头肌断裂导致的急性心瓣膜关闭不全 American Heart Association 心梗 常见并发症 -心脏破裂 心脏破裂： AMI发病后第一周内 高龄、首次梗死、有高血压病史、无心绞痛病史、大面积梗死者心脏破裂的机会较高 脉搏、血压、意识突然丧失而心电图呈电机械分离或无脉性电活动、短时间内出
14、现心包填塞、胸外按压无效 往往短期内死亡 American Heart Association ACS的治疗及护理 American Heart Association ACS低危 一过性胸痛 30分钟，发作时 ST段抬高 1 mm， TnI及 TnT明显升高，伴有心功能不全、心源性休克、及恶性心律失常 、梗死后心绞痛，发作时 mm，时间 分钟，肌钙蛋白轻度升高。心绞痛持续时间可分钟；严重的可出现第音、新的或加重的奔马律，左心功能不全，心律失常，低血压，年龄 岁。 ACS危险分层 American Heart Association 急性冠脉综合征 急救原则 吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪 检查：血常规、血凝、电解质、心肌损伤标记物等 抗血小板及抗凝治疗； 调脂稳定斑块； 硝酸酯类药物应用 再灌注治疗 静脉溶栓 急诊或择期 PTCA 急诊或择期冠脉搭桥 对症治疗：心律失常、心衰、心源性 休克 American Heart
