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1、附一例病例报告 张兆国 急性冠脉综合症的概念、发病机制 急性冠脉综合症的规范化治疗 病例报告 CAD Angina Pectoris (AP) Myocardial Infarction ( MI) Stable AP Unstable AP Acute MI Old MI Acute Coronary Syndrome (ACS) STEMI NSTEMI STEMI ST Elevated type MI NSTEMI Non ST Elevated type MI 急性冠脉综合征 (ACS)是指冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏 急性缺血综合征 。即指急性心
2、肌缺血引起的一组临床症状，包括 ST段抬高急性心肌梗塞 STEMI 非 ST段抬高急性心肌梗塞 NSTEMI 不稳定型心绞痛 UAP 4 内皮功能障碍 粥样斑块形成 斑块不稳定 脂核大、纤维帽薄、破裂 血栓形成 冠脉痉挛 CK- MB or Troponin Troponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation STEMI NSTEMI 在美国，每年新发 STEMI/NSTEMI病例约 60万，复发的病例约 32万，发病率维持在高
3、水平 近 30年来，由于心血管诊疗水平的进步， STEMI和 NSTEMI的死亡率（ 25%-3%）及发病率均显著降低，但 最佳临床策略 和 临床实践 间仍存在较大的差距，这一差距使患者并未得到 最佳的治疗 。 在 2007年， ACC/AHA修订 2005年的治疗指南 在 2008年， ACC/AHA发布了 再灌注治疗 措施的实施质量评估和 STEMI/NSTEMI患者治疗的质量评估发表于 Circulation, published online Nov 10, 2008 1. 确诊、风险评估、危险分层 2. 早期住院治疗（ 药物治疗、转院 ） 3. 冠状动脉重建治疗 4. 后期住院治疗与
4、出院后治疗 胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图 持续 ST段抬高 确诊 ACS ST段不抬高 TnT(TnI)升高 TnT(TnI)不升高 STEMI NSTEMI UAP 排除 ACS 不排除 ACS 观察 12h或更长 症状、 ECG、心肌酶 不 排除 CAD Stress 评价缺血和左心功能 treat TIMI风险评估 一种简单的风险评估工具，将患者就诊时的 7项风险指标 进行排序，得分越多，复合终点事件越增加。这可以帮助评估 ACS患者发生死亡和缺血事件的风险，进而为治疗决策提供基础 TIMI风险评估方法规定有以下情况者分别计 1分 1. 年龄大于 65岁 2. 至少有三个冠心病
5、危险因素 3. 既往冠状动脉狭窄大于 50% 4. 心电图有 ST段变化 5. 24小时内至少有 2次心绞痛发作 6. 之前 7天曾使用过阿司匹林 7. 心肌标志物水平升高 Antman EM,Cohen M, Bernink PJ, et al The TIMI risk score for unstable angna/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making JAMA 2000;284:835-842 TIMI风险评分 复合终点事件发生率（ %） 0-1 4.7 2
6、8.3 3 13.2 4 19.9 5 26.2 6-7 40.9 复合终点事件包括： 发病 14d内全因死亡 新发或再发心梗 需要急诊血运重建术的再发严重缺血事件 至少存在以下 1个特征 年龄 ：大于 75岁 病史 ：缺血症状在 48h内加重 胸痛 ：静息时心绞痛持续超过分钟 体征 ：肺水肿，二尖瓣返流杂音（新发或恶化），S3,湿罗音（新发或恶化），低血压，心动过速 /缓 心电图 ：缺血性 ST段改变大于 0.5mm，新发束支阻滞， PVT 心肌酶 ：肌红蛋白、 CK-MB和（或） 肌钙蛋白 (TnI)升高 无高危风险特征，但至少存在以下 1个特征 年龄 ：大于 70岁 病史 ：有 MICA
7、BG脑血管病，服用 ASP 胸痛 ：超过分钟静息心绞痛可缓解（休息或药物） ;不超过分钟静息心绞痛，但高度怀疑 CAD;夜间发作心绞痛 ;近两周新发心绞痛 体征 ：无 心电图 ：缺血性 ST段压低小于 1mm，多组导联 T波改变 ,病理性 Q波 心肌酶 ：肌红蛋白、 CK-MB和（或） 肌钙蛋白 (TnI)可轻度升高 无高危及中危风险特征，但可存在以下 1个特征 年龄 ：小于 70岁 病史 ：无 胸痛 ：心绞痛发作频繁而严重，但持续时间短，可自行缓解；近 2周和 2月内新发的心绞痛 体征 ：无 心电图 ：正常或无动态变化 心肌酶 ：肌红蛋白、 CK-MB和（或） 肌钙蛋白 (TnI)正常 14
8、 反复发作的缺血 症状 ECGST段 持续 不断变化 (ST段压低或 短暂的 ST段抬高 ) 梗塞后早期的不稳定心绞痛 心肌钙蛋白升高 血液动力学不稳定 主要的心律失常 (VF, VT) 年龄 75岁以上 高危病人 低危病人 观察期内无胸痛反复发作 无 ST段压低或抬高， 有负 向 T波 , 平伸的 T波或正常 ECG 无新发的恶性心律失常 起初和重复检查无发现心肌钙蛋白和 其他心肌坏死的生物学标记 无升高 中危病人 医生必须尽快区分胸痛患者的危险分层 ,不同的危险分层是 不同治疗策略实施的基础 无持续 ST段升高 GPIIb/IIIa拮抗剂 冠脉造影 低危 高危 阳性 两次阴性 肝素 (低分
9、子或 普通 ), 阿司匹林 ,325mg，咀嚼 氯吡格雷 (300mg负荷量， 75mg维持 )*, Beta受体阻断剂 , 硝酸脂 第二次肌钙蛋白测量 * 除非计划 5天内进行冠脉搭桥术 . ACS 体检 , ECG监测 , 采血 ,吸氧 负荷试验 冠脉造影 确诊为 ACS后，需要立即进行临床处置（ monitor）和危险分层 1. 连续检测心律，准备好除颤仪 monitor 2. 吸氧，最好是面罩吸氧 oxygen 3. 镇静，安定酌情应用 nervous 4. 止痛，注射止痛药物 injection 硝酸甘油 0.4mg，每 5min重复 1次，连续 3次，无缓解时静点 10-200g/
10、min， 疼痛剧烈可以皮下注射吗啡 5-10mg，静脉或肌肉注射 1-5mg， 30min可重复 1次， 杜冷丁 50-100mg肌肉注射， 30min可重复 1次，注意低血压 5. 标准化治疗 treatment 抗血小板及抗凝药 硝酸酯类、 Beta受体阻断剂 、 ACEI、 Ca 拮抗剂、 PCI、 CABG等 6. 口述病情和知情同意书 oral agreement 7. 记录病情及治疗日志 record 确诊后立即服用阿司匹林，初始剂量 162-325mg， 咀嚼 ,维持 75-162mg/d，出院后长期服用（ 类 A级） 确诊后立即服用氯吡格雷，初始剂量 300mg，维持75mg/
11、d，出院后至少服用 1月， stent治疗者服用 3-6月（ 类 A级 ） 糖蛋白 b/ a受体拮抗剂 PCI前 4h静脉注射，依替巴肽负荷量 180mg/kg，维持量 2.0mg/kg.min，或替罗非班 0.4mg/kg.min,30min负荷量，然后 0.1mg/kg.min维持，治疗 18-24h。主要是在 PCI+stent期间使用，与肝素和氯吡格雷有协同效应 低分子肝素在可以得出最佳治疗策略前皮下注射，速避凝 0.5ml,q12h或依诺肝素 1mg/kg,q12h. （ 类 A级 ） 普通肝素负荷量 60u/kg,最大不超过 5000u，维持量 12u/kgh，最大不超过 1000
12、u/h，酌情应用 2-6d，监测 aPTT在正常对照 1.52.0倍 CABG为治疗策略时， ASP和普通肝素可以应用，术前 5-7d停用氯吡格雷，术前 12-24h停用低分子肝素，术前 4h停用阿西单抗或依替巴肽 硝酸甘油 0.4mg，每 5min重复 1次，连续 3次，无缓解时静点 10-200g/min， 7-8h开始耐受，维持 48-72h 二硝基异山梨酯 5-80mg， 2-3次 /d，缓释剂40mg， 1-2次 /d可持续 8-12h 单硝基异山梨酯 20mg， 2次 /d，缓释剂 60-240mg， 1次 /d，可持续 12-24h 无论是否 PCI，在无禁忌症的情况下尽早在24
13、h内口服应用，以选择性 BetaI受体阻断剂为最佳， 剂量个体化原则 美托洛尔 50-200mg， bid 阿替洛尔 50-200mg， bid 比索洛尔 10mg， qd 艾司洛尔 50-300mg/min， vd（静脉用药） 鉴于急性心肌梗死患者早期用 受体阻滞剂是否增加死亡率的问题仍有争议，取消 “患者到达医院即给予 受体阻滞剂 ”的建议。 2008年修订 在没有低血压（ sp 100mmHg或下降30mmHg）和其他同类药物禁忌的前提下，在最初 24h内开始以 最大耐受量 服用，尤其适用于最初存在肺淤血或 LVEF 40%的患者；对于不能应用 ACEI者，应给与 ARB治疗 对于 be
14、ta受体阻滞剂应用禁忌的患者，在排除严重左室功能障碍或其他禁忌的前提下使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂作为初始治疗 地尔硫卓 30-90mg， 3-4/d，缓释剂 120-360mg， 1/d 维拉帕米 80-160mg， 3/d，缓释剂 120-480mg， 1/d 应用急性冠脉事件发生 24小时后检测的血脂水平指导降脂治疗可能存在偏差，因此目前的 STEMI和 UA/NSTEMI指南均建议在入院 24小时内进行血脂检测。无论基线 LDL-C水平如何，均推荐使用他汀类药物。（2008年修订） *断定为高危的病人（演变至心梗或死亡） 1、建议转院 2、 使用 GPIIb/IIIa拮抗剂，如 依替巴肽 3、 冠脉造影 基础治疗 阿司匹林 , 325mg，咀嚼
