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1、实习生心电图基础知识 -教案三- 东莞市厚街医院心电图室 2006年12月,一、教学目的：通过此教案使学生基本掌握临床最常见的心电图诊断知识。 二、教学内容：第三课主要讲授常见心电图包括：各种窦性、房性、交界性及室性心律失常及病态窦房结综合征等心电图诊断知识。 三、授课时间：1-1.5学时-入科后第一周后几天。 四、教学形式：边工作边教学及利用无病人的工作间隙分段教学。必要时同批学生集中一起在电脑上授课。,一、正常心电图、窦性心律失常、各种早搏及短阵心动过速图解,正常心电图：符合窦性心律（ aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立）,心率在60100次/分之间，P波时限、电
2、压正常，P-R间期、QRS时限、电压、Q-T间期正常，无明显ST-T等异常改变。,窦性心律不齐：符合窦性心律，相邻P-P间期差0.12s,不相邻的最大P-P间期差 0.16s. 本图心率64次/分，相邻P-P差0.147s,不相邻P-P间期差为1.021- 0.823 =0.198s。,窦性心动过速 ：符合窦性心律，心房率100次/分，称窦性心动过速。本图aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立，符合窦性心律，心房率152次/分，大于100次/分，无明显ST-T等其它异常改变，故诊断窦性心动过速。注意右房上部异位节律点致房速与窦速难区分。,窦性心动过缓；符合窦性心律标准，心
3、房率60次/分。本图心房率 55次/分，P-QRS-T等均无明显异常改变。 （1mV=5mm）,窦房结内游走心律。 P-P显著不整， P-R间期大于0.12s， P-P短时P波稍高，P-P长时P波稍矮小，同导联P波仅有电压差异，P波极性未发生明显改变。,窦房结至心房游走心律。 P-P不整，P-R大于0.12s，III导联 P波由正向逐渐转到正负向，aVL导联由负正双向转为正向，P波极性发生了改变，P-R间期也由0.14s缩短为0.10s。(9岁男孩图),窦房结至交界区游走心律。即 P波由窦性逐渐转为房性、交界性，反复出现。本图II、III、aVF导联P波由正向逐渐转为双向，最后转为倒置，正向P
4、波P-R间期大于0.12s，倒置P波P-R间期小0.12s。,房性早搏：提前出现的P-QRS波群，P波与窦性P波不同，P-R大于0.12s，QRS为室上性，偶见宽大畸形（差传），代偿间歇不完全（配对时间+代偿间歇2P-P）。本图可见2个提前的P-QRS-T波群，前一个QRS为室上性，后一个宽大畸形（伴室内差异传导）。提前出现P波为主要鉴别点。,(可见代偿完不完全除了与提早的房性激动是否逆传窦房结有关外，也与窦性心律是否整齐有很大关系),房性早搏二联律伴差传：本图每1个下传的P-QRS-T波群后有1个提 前的P-QRS-T波群，前段构成典型的房性早搏二联律。此外，房性 早搏下传的QRS除倒数第三
5、个外，均呈宽大畸形的右束支阻滞图形。,房性早搏三联律：每2个窦性下的QRS波后有1个下传的P-QRS-T 波群构成每3个一组的周期叫房性早搏三联律。,房早搏未下传:提前出现的P波，其后无下传的QRS波，有代偿间歇。本图每1个下传的P-QRS-T波群后有1个P波未下传，接着出现1个交界逸搏构成交界性逸搏、夺获、受阻性房性早搏三联律。,短阵房性心动过速2：1传导：本图见两阵频率为205次/分的连续的P波,每2个P波有1个下传心室，即呈2：1下传。前1个P波由于落在T波顶峰之前（前1心动周期的绝对不应期上）,故不能下传。（此图的房性P波在III导联清晰）,多源性房性早搏、短阵多源性房性心动过速：II
6、长条记录心电图见频发提前的P-QRS-T波群， P波配对时间不恒定，其形态有正向顶尖、正向顶切迹、正向电压较低平及倒置等四种以上形态，下传QRS个别宽大畸形（差传）。,室性早搏：有提前出现的QRS-T波群，其前无相关P波，QRS宽大畸形，时限多数大于0.12s，代偿间歇完全。本图可见3个提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无P波，其后有逆性P波，代偿完全，QRS在胸导联呈左束支阻滞图形，II、III、aVF呈R型，aVL、aVR呈QS型，室性早搏起源于右室流出道。,插入性室性早搏：室性早搏插入在正常R-R中间，而且每隔一个正常的R-R发生一次插入性室性早搏（间位性），早搏后的P-R间期稍延长（干
7、扰性P-R延长）。,室性早搏三联律。每2个正常P-QRS波后有1个室性早搏或每一个正常P-QRS波后有2个室性早搏（成对室早）称为室性早搏三联律。本图为前者。,成对室早构成的室性早搏三联律。本图为每每一个正常P-QRS波后出现2个连发的室性早搏。,多源性室性早搏：有两种以上配对不等、形态不同的室性早搏，称多源性室性早搏。本图有2种形态不同、配对不一的室性早搏（分别来自左心室-左后分支型与右心室-右室流出道型），前两个连发室早也分别来源于左右心室。,多形性室性早搏：室性早搏配对时间恒定情况下，同导联室性早搏QRS形态有两种以上。本图室性早搏配对时间恒定为 0.47s，II、III导联的室性早搏有
8、Rs、R型两种形态，呈R型者电压高矮也不一致。,短阵室性心动过速：此图为动态心电图记录。图示提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无P波，宽大畸形的QRS波连发4个构成短阵室速，阵速频率为125次/分。又称非持续性室性心动过速,阵发性室性心动过速:心房率105次/分，平均心室率153次/分， QRS时限0.13s 。 R-R整齐时P波不清，易与室上速伴差传混淆，当R-R不整时，看到明显P波,呈房室分离。其次胸导联呈右束支阻滞，V1呈R型时(右兔耳型),V6导联R/S1。 符合分支型室速。（男，23岁）,心室颤动、室扑（心脏骤停主要表现）。A 细颤（390次/分），无完整的QRS-T波群，表现为不规
9、则的颤动波，电压小于0.5mV ；B 粗颤（350次/分），表现为不规则的颤动波，电压大于0.5mV；C 室扑（140次/分），呈典型的正弦波。（一般室颤200500次/分，室扑150250次/分）。,尖端扭转性室速。又称“室颤前奏型室速”、“多形性室扑”。一般频率240300次/分。特征表现为扑动波尖端围绕着基线上下扭转。本图频率约 330 260次/分，扑动波尖端围绕着基线上下扭转。,R-ON-T诱发尖端扭转性室速。扑动波尖端围绕着基线上下扭转，频率约 300次/分，前后可见正常下传的P-QRS-T波群，引起室速的第一个室性早搏落在前一个倒置T波顶点之前（R-ON-T现象）。患者因当天多次
10、晕厥在私人门诊做的心电图，诊断不明来我院就诊。,交界性早搏：提前出现的QRS-T波群, QRS为室上性（偶伴差传）, 可见其前后无P波（ 心房与心室同时除极） ，也可前后有逆行性P-波， P波在QRS前时， P -R间期 0.12s， P波在QRS后R- P 0.20s ，代偿间歇多完全。本图逆行的P波在QRS波前面，P -R= 0.10s，QRS为室上性。,交界性早搏：提前出现的QRS-T波群, QRS稍畸形,时限与窦性下传的QRS无明显差别（伴差传）可见QRS后有逆行性P波， R- P =0.14s ，代偿间歇完全。,交界性早搏（ QRS后均无逆行性P 波）：本图提前出现的QRS-T波群前
11、后均无P波，QRS为室上性，代偿间歇不完全。（后一个呈右束支阻滞图形为差传）,交界性早搏三联律：本图每两个正常下传的QRS后出现一个提前的 P-QRS-T波群，构成三联律。P -R小于0.12s，QRS时限形态与窦 性下传的基本相同。,交界性心律（逆P在QRS之后）：心室率68次/分， QRS时限0.10s （室上性）， P波(箭头所指处）出现在QRS波之后，呈逆行P波， R-P间期0.15s，电轴不偏，V3导联呈qRs型（逆钟向位）,Q-T间期0.40s，无ST-T改变。诊断：1、异位心律。2、加速性交界性自主心律。3、逆钟向转位。 （大于交界性自主心率时称加速性交界性自主心律或加速性交界性
12、逸搏心律）。,交界性心律 （逆P在QRS前）： P波逆行aVR导联P波正向，II、III、aVF导联P波倒置, P -R间期0.11s，QRS时限0.08s，Q-T间期0.33s，心率97次/分。（加速性交界性自主心律）注意:窦性P波不能传出与交界激动持续逆传进入窦房结有关,不能诊断窦性停搏。,非阵发性交界性心动过速伴干扰性房室脱节：P-P整,R-R整,P波与QRS无关,心房率稍慢过心室率，平均心房率125次/分，心室率146次/分。 R-R短者应属窦性P波下传（不完全性干扰脱节）。,二、心房颤动、心房扑动及 各种室上性心动过速,心房颤动诊断标准：P波消失，代以节律不整、大小不等、形态不一的f
13、波， f波频率约360600次/分，R-R绝对不规则， QRS为室上性 。本图明显f 波，频率460次/分 ，R-R绝对不规则。平均心室率110次/分，QRS时限正常，Q-T间期正常，无明显ST-T改变。拟诊：快速型心房颤动。,心房颤动伴室内差异传导：本图第5、6个QRS波宽大畸形 ，形态呈典型的右束支传导阻滞图形。符合长短周期规律，无类代偿间歇 ，符合心房颤动诊断标准。,心房扑动： P波消失，代以节律整齐、形态大小一致的F波，F波频率约250450/分,QRS为室上性。心室律是否规则因F波下传比例不同而不同，常见2：14：1规则或不规则下传。本图F波频率300次/分, 呈1:12:1下传，F
14、-R也不整，使 R-R不规则，心室率145次/分。,心房扑动： 本图F波频率300次/分, 呈2:1下传，心室率150次/分。,阵发性室上性心动过速:(诊断标准) 全图P波不清，R-R整齐，心室率160次/分，QRS为室上性。偶见伴室内差异传导。 本图心室率171次/分，符合上述条件。 （P波不清原因：可能心房心室同时除极，或P波可能落在T波正中、QRS起始或终末部，无法分辨）,非阵发性室上性 心动过速：诊断标准与阵发性室上性心动过速相似，仅心室率小于160次/分。本图P波不清，QRS为室上性，R-R基本整齐，心率153次/分。,顺传型房室折返性心动过速：本图心室率154次/分，QRS时限正常
15、，I、II、III、aVF、V6导联有典型逆行P波， R-P约0.09s。（左侧旁道）转复后呈A型预激综合征(见后图)。,本图为上图转复后记录心电图:呈典型的A型预激综合征,慢-快型房室结内折返心速：是房室结内存在双径路所引发的折返性心律失常，属室上性心动过速的范畴，诊断依据为：QRS为室上性，偶见差传，R-R规则,QRS后可见逆P波，R-P间期一般0.08s以内(本图为0.07s)。如看不到P波则笼统诊断阵发性或非阵发性室上性心动过速。,快-慢型房室结内折返性心动过速（少见）：心电图特征均为：aVR导P波正向，II、III、aVF导联倒置，R-P P -R(长R-P间期的室上速)。常诊断非阵
16、发性或阵发性房性心动过速。 本图R-P间期0.25s， P -R间期0.20s，心率133次/分，R波为主导联ST段明显压低。由于患者经常突然发作，突然终止，考虑折返性心动过速伴急性心肌缺血（见后动态图条图）。,室性早搏诱发快慢型房室结内折返性心动过速：此图为前图动态心电图记录的一部分。心动过速由室性早搏诱发，早搏后有逆性P波，R-P P-R，R-P =0.36s，P -R=0.20s ， P-R与其后下传的P-R间期相等，属长R-P间期性心动过速。长R-P间期为慢径路逆传。,病态窦房结综合征。本图为V1导联连续记录图。A、明显心动过缓，平均心率29次/分，B、C、D有窦性停搏，B、D的心室停搏长达3.47秒，其快心律频率约75次/分。B、C、D均有交界性逸搏。,病态窦房结综合征。本图为三通导动态心电图的连续记录图。A、有窦性停搏，心室停搏长达3. 9秒。B、有交界性逸搏。3、窦性夺获伴P-R延长。,病态窦房结综合征慢快综合征。窦缓、短阵房速、房颤、
