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1、加速康复外科加速康复外科麻醉与镇痛管理麻醉与镇痛管理 天津医科大学总医院天津医科大学总医院 王国林王国林 20152015- -1010 主要内容主要内容 2. 加速康复外科的围术期处理 1. PSH 3. 加速康复与镇痛管理 4. 地佐辛应用专家建议地佐辛应用专家建议 PSH介绍及麻醉医师的作用介绍及麻醉医师的作用 Trends in healthcare and the role of the anesthesiologist in the perioperative surgical home the US perspective Curr Opin Anesthesiol 2014,
2、27:371376 US population by age, 2000 and 2050,projected. In the coming decades, the working age population of the United States is expected to increase by only about 33%. At the same time, the number of people older than 65 years is expected to more than double and the number of people more than 85
3、years of age is expected to increase at an even higher rate. This will mean that sicker patients will be presenting for elective surgery Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:371376 于两个不同 时期65岁及 85岁以上老 龄人口增加 情况 Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:371376 医疗费用占GDP的份额，即老龄占 医疗费用比例 Curr Opin Anesthesiol 2014, 27:371
4、376 TRANSITION TO AMBULATORY SURGERY PERIOPERATIVE SURGICAL HOME MODEL (1) Reduced preoperative testing and consultative services (2) Reduced day of surgery cancellations (3) Improved clinical outcomes (4) Improved compliance with healthcare metrics(e.g., Surgical Care Improvement Project) (5) Devel
5、opment of clinical initiatives for pre and postprocedure care (e.g., postoperative nausea and vomiting prophylaxis, anticoagulation management) (6) Reduced postoperative complications (7) Cost reduction (through reduced testing, reduced postoperative complications, decreased postanesthesia care unit
6、, ICU, and hospital stays) (8) Improved care coordination and discharge planning. 麻醉医师在其中做什么？ Preoperative evaluations are conducted in an anesthesia-run clinic. Decisions regarding preoperative lab testing,the need for specialty consultation, and changes in medication management prior to surgery ar
7、e made by the consulting anesthesiologist, not a surgeon or primary care physician. Patient education, including the anesthesia plan and expectations about postoperative pain management, is also discussed during the preanesthetic interview postoperative care of the patient, overseeing decisions rega
8、rding, for example, glycemic control, venous thromboembolism prophylaxis, as well as pain management PSH与传统处理的比较 The Perioperative Surgical Home: How Anesthesiology Can Collaboratively Achieve and Leverage the Triple Aim in Health Care The Perioperative Surgical Home serving as the Integrator to acc
9、omplish the Institute for Healthcare Improvements Triple Aim within surgical care Thomas R. Vetter,et al :A 132(1):101-4 ERAS-显著优化围手术期管理 META分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS 项目的数量为4-12个，平均9个。 ERAS在多个领域得到广泛应用在多个领域得到广泛应用 BMJ 2001;322:4736 已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功 促进术后康复的麻醉管理专家 共识 专家组成员专家组成员 执笔执笔人：石学银、俞卫锋人：
10、石学银、俞卫锋； 参与者：参与者：于布为、王国林、方向明、邓小明、于布为、王国林、方向明、邓小明、 左明章、刘进、左明章、刘进、米卫东米卫东、李天佐、李伟彦、李天佐、李伟彦、 严敏、陆智杰、邹最、郑宏、姚尚龙、严敏、陆智杰、邹最、郑宏、姚尚龙、郭曲郭曲 练练、黄文起、黄宇光、黄文起、黄宇光、薛张纲薛张纲(以以姓氏笔画为姓氏笔画为 序序) 促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148 促进术后康复的麻醉管理共识定稿 会 2014年年7月月 2014年年12月月 2015年年3 月月 从快通道外科（FTS）到快通道麻醉（FTA） 快通道外科（FastTr
11、ack Surgery，FTS）也称加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS），是指采用循证医学证据的一系列围手术期优 化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后尽快康复。1 FTSFTS核心核心 2,3 术前、术中及术后各种有效方法 快通道麻醉快通道麻醉 FTAFTA 减少手术应激减少手术应激 减少并发症减少并发症 缩短住院时间缩短住院时间 提高满意度提高满意度 减少住院费用减少住院费用 1.Kehlet H, Wilmore DW. Ann Surg 2008;248:18998. 2.Varadhan KK, Neal KR, Dejo
12、ng CH, et al. Clin Nutr 2010;29:43440. 3.Kehlet H, Wilmore DW. Am J Surg 2002;183:63041. ERAS中麻醉医生的角色中麻醉医生的角色 如何开展如何开展 “ERAS”？ 外科手术 执行手术计划 意外情况的处理 麻醉 执行麻醉计划 保温，抗栓，液体治疗等 PACU管理 术后治疗 液体治疗，营养支持 术后镇痛，术后早期活动，体疗 术前评估 病历记录 麻醉前检查 其他咨询术前测试 和患者交谈 气道 肺 心脏 此外，推荐对恶心和呕吐的风险因素进行评估、凝血功能紊乱的评估和对疼 痛进行术前评估，包括定向的疼痛病史、定向的
13、体格检查和疼痛管理计划。 1.Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology. 2012 Mar;116(3):522-38. 2.American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology. 2012 Feb;116(2):248-73. 术前评估术前评估 术前宣教术前宣教 ERAS顺利实施的首要步骤顺利实施的首要步骤 1.Niranjan N, Bolton T, Berry C. Update
14、 in Anaesthesia, 2010, 26(1): 18-23. 2.Lassen K, Coolsen MM, Slim K, et al. World J Surg. 2013 Feb;37(2):240-58. 可能采用的 麻醉方式 术后的镇痛 康复各阶段 可能出现的 问题 减少患者的 恐惧和焦虑 改善患者围 手术期进食 促使术后早 起下床活动 控制疼痛 减少并发症 的发生风险 加快术后恢 复和出院 麻醉科医生和护士对患者和家属进行宣教和辅导麻醉科医生和护士对患者和家属进行宣教和辅导 麻醉前用药的目的目的主要是为了减少应激、减轻焦虑、维持术减少应激、减轻焦虑、维持术 中血流动力学
15、稳定、减少术后的不良反应中血流动力学稳定、减少术后的不良反应。 麻醉前用药麻醉前用药 药物种类药物种类特点特点效果效果 NSAIDs,COXIBs 快通道麻醉的基础用药快通道麻醉的基础用药1 对COX-2具有高度抑制作用，通过 降低前列腺素样递质的合成而达 到抗炎镇痛的目的，同时能透过 血脑屏障而抑制中枢敏化2 能够减少术中应激和炎症反应起到预防镇痛的作用； 改善麻醉期间的血流动力学，减少麻醉苏醒期的躁动，减 少术后阿片类药物的应用，有助于术中麻醉的安全和平稳， 加速患者术后恢复3,4 苯二氮卓类药物 最常应用的麻醉前药物； 可以口服、肌肉注射和静脉注射 较好的抗焦虑和遗忘作用，作用时间短，患
16、者接受度高5 即使在短小手术联合应用苯二氮卓类药物也可以改善患者 舒适度和满意度，且不延长出院时间6 2受体激动剂 和受体阻滞剂 日益盛行的快通道麻醉的辅助药 均有增强麻醉和节省镇痛药的作用，维持围手术期血流动 力学稳定，减轻术后疼痛，使患者早期恢复，改善预后7 2受体激动剂如可乐宁和右旋美托咪啶可以减少阿片类 药物的应用8,9 受体阻滞剂可抑制手术应激引起的血中儿茶酚胺升高， 预防非心脏手术时心血管事件的发生10 1.American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology. 2012 Feb;116(2):248-73. 2.V Mehta, A Johnston,R Cheung, et al. Clin Pharmacol Ther. 2008 Mar;83(3):430-5. 3.徐丽丽,沈建军,周海燕. 中华医学杂志.2010;90(27
