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1、,肝病的预防,周大桥 教授 主任医师,国家中医肝病重点专科 广东省中医肝病重点专科 深圳市重点医学专科,深圳市中医院肝病科,一、肝脏的功能,人体最大的腺体器官,新陈代谢中心 占人体体重的 2.5-3% 约1500克 分为左右两叶 肝小叶(Lobule)是肝脏构造与功能的基本单位,(1) 糖类： 分解葡萄糖、肝醣合成與分解、糖异生等。 (2)蛋白质： 合成蛋白质、分解氨基酸、合成非必需 基酸等。 (3)脂类： 合成与分解脂肪酸、合成甘油三酯、磷脂 类以及胆固醇等。,1、营养代谢的场所,3,储存肝糖、铜、铁、维生素A、D、E、K、 B12等。,2、储存功能,3、制造胆汁、抗凝血以及血浆蛋白,4、维
2、生素D的活化作用,4,肝细胞中含有许多酶类，可以将毒素破坏或转变为较无伤害之化合物。例如：将氨基酸之代谢所产生有毒含氮物质转变成尿素，而少量的尿素对身体无害，可以由肾脏或汗腺排出。,5、胞吞作用,吞噬已被破坏之红血球、白血球以及細菌。,6、解毒作用,5,肝 炎,肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。 原因 病毒性肝炎 酒精性肝病 脂肪肝；临床十分常见 药物性肝炎（抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等） 其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等 寄生虫:肝吸虫,血吸虫等 自身免疫性肝炎 遗传代谢性疾病 工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等 其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等,目前
3、已知的嗜肝病毒有五种： HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、 HDV（丁）和HEV（戊）。,庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C） TT病毒（TTV） SEN-V,？,黄热病毒（YFV） EB病毒（EBV） 巨细胞病毒（CMV） 单纯疱疹病毒（HSV） 风疹病毒(RV),能引起肝功能损害的病毒有很多：,它们均非嗜肝病毒,所致肝损害为继发性,肝 炎 病毒 命名 传染 常见 肝硬 肝 及病毒 核酸 时间 方式 病型 变 癌,甲型肝炎HAV RNA 1973 消化道 27周 急性肝炎 无 无 乙型肝炎HBV DNA 1963 非消化道 826周 急、慢 5%10% 有 丙型肝炎HCV RNA 19
4、89 非消化道 78周 急、慢 50% 有 丁型肝炎HDV RNA 1986 非消化道 47周 急、慢 5%，80% 有 戊型肝炎HEV RNA 1990 消化道 29周 急性肝炎 无 无,HAV: 粪口传播，自限性肝炎，短期内即恢复正常。 HBV: 经血传播为主，经口传播为次，生活中的密切接触是重要的传播方式， 患者血液、唾液、胆汁、乳汁、尿、精液内均含有病毒。 HCV：经血传播，多隐匿起病，转变为肝纤维化及肝癌的机会多。 HDV：D是缺陷病毒，常与 B型病毒共同感染引起急性和亚急性肝坏死，主要经 血传播，乙型肝炎病毒携带者为易感人群。 HEV：粪口传播（水污染）。,潜伏期,各型病毒性肝炎的
5、特征,1、病原学 2、流行病学 3、发病机理 4、临床特点 5、预后 6、预防策略与措施,一、甲型病毒性肝炎,甲 肝, HAV为单股正链 RNA 病毒，归类于小RNA病 毒科肝炎病毒属,病毒形态：,1973年，Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该病毒。,病毒直径27 nm，无囊膜，为正20面体球形颗粒,（一）病原学,甲 肝,HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活,HAV 传染性高于 HEV，发病有家庭聚集现象,100 加热 5 分钟可使病毒灭活,抵抗力：,病毒分型和抗原抗体系统：,HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统,抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标,抗HAV-IgG：是
6、保护性抗体，是产生免疫力的标志,甲 肝,（二）流行病学,传染源：主要为急性患者和隐性感染者,自潜伏期末至发病后10天传染性强,急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强,发病后34周，基本无传染性,甲 肝,传播途径：,粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染,散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见,暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、 蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起,易感人群及免疫力,好发于儿童与青少年,感染后免疫力持久,我国40岁以上成人90%98%抗HAV-IgG阳性,6个月以内婴儿,母 亲,抗 体,甲 肝,（三）发病机理,以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。,目前观点：,HAV导致肝细胞损
7、伤的机理以宿主免疫反应为主。,甲 肝,（四）临床特点,1. 潜伏期：26周,2. 流行季节,各型病毒性肝炎散发病例均无明显季节性。,甲肝、戊肝的暴发流行多见与秋冬季节或雨 水多、洪水泛滥的季节。,3. 临床特点,HAV隐性感染多于显性感染,临床病例无黄疸型多于黄疸型,甲肝预后良好,甲 肝,（五）预 后,无慢性化倾向,无演化成肝癌的危险,发生肝衰竭者罕见,甲 肝,（六）预防策略与措施,管理传染源： 早发现、早诊断、早报告、 早隔离、早治疗 切断传播途径： 保护易感人群：主动免疫 甲肝减毒活疫苗,二、乙型病毒性肝炎,乙 肝,（一）病原学,HBV属 嗜肝DNA病毒,土拨鼠肝炎病毒（WHV） 地松鼠肝
8、炎病毒(GSHV) 鸭乙型肝炎病毒（DHBV） 苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）,HBV感染的自然史,急性HBV感染,慢性HBV感染,成年期感染510%,婴儿期感染 95 %,肝硬化,肝功能衰竭,肝细胞癌,慢性乙型肝炎,5年发生率1225%,5年发生率615%,5年发生率2023%,肝移植,Adapted from EASL Consensus Statement. J Hepatol 2003; 39 (S1):S325,1. HBV形态结构,大球形颗粒（Dane颗粒）,小球形颗粒,管形颗粒,Dane颗粒（完整的病毒）形态,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣壳
9、蛋白）,小球形颗粒：直径22 nm 数量最多 管形颗粒：2240400 nm 两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。,“空心汤团”,2. HBV基因组结构,pre-s1,pre-s2,S,P,C,pre-c,X,HBV DNA 3.2 kb,乙 肝,pre-S1 pre-S1蛋白 pre-S2 pre-S2蛋白 S HBsAg pre-C HBeAg C HBcAg P DNAP X HBxAg,编码,HBsAg,pre-S2,pre-S1,乙 肝,3. HBV血清标志物及其临床意义,（1）HBsAg,出现时间：HBV感染后26个月（潜伏期）,持续时间：,急性自限性肝炎：6个月内可
10、消失,慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性,曾用名：HA、澳抗,HBsAg 有抗原性而无传染性,HBV,S 基因,整合,肝细胞 DNA,持续表达,“空心汤团”,HBsAg,乙 肝,HBsAg 的亚型,adr,adw,ayr,ayw,长江以北,长江以南,新疆、西藏、内蒙等,乙 肝,（2）抗-HBs,出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后,（空白期 或 窗口期）,抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）,其出现标志着HBV感染进入恢复期,抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免 疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。,乙 肝,（3）HBeAg,HBeAg是HBcAg的降解产物,H
11、BV C基因,前C区,C 区,前C / C 蛋白,HBeAg,HBcAg,表 达,切割、加工,分泌到细胞外,HBeAg只存在于血清中,乙 肝,HBeAg是病毒复制和传染性的标志,血清HBeAg阳性者中，HBV DNA阳性率 为92%左右,乙 肝,（4）抗-HBe,出现时间：随着HBeAg的消失而出现,抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低,抗-HBe阳性者中，16.3%30%左右HBV DNA 仍阳性 可能与前C基因变异有关,易加重病情、易演变为肝硬化,-干扰素疗效亦较差,（5）HBcAg,乙 肝,HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒 核心中，到血液中即被降解为HBe
12、Ag。,一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc,（6）抗-HBc,抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志,抗HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者均可阳性,HBcAg的免疫原性最强,持续时间：618个月,可终身阳性,（6）HBV DNA,是病毒复制和有传染性最直接的证据,检测方法：斑点杂交法、PCR法,（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶,也是直接反应病毒复制的指标之一,乙 肝,（8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志,HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水 平，并对宿主癌基因可能有激活作用。,乙 肝,介绍三个概念：, “两对半”, 血
13、清抗原抗体转换率：HBeAg 抗-HBe, “转 阴”,常用指标：血清HBeAg抗原抗体转换率 HBV DNA 阴转率,乙 肝,4. HBV感染的常用研究模型,HBV人工培养尚未成功,HBV感染动物模型：黑猩猩、树鼩,HBV基因转染细胞株：G2.2.15细胞,转基因动物：转基因鼠,其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型,乙 肝,（二）流行病学,1. 传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者,2. 传播途径：,水平传播,最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物,性传播：不少见。,密切接触：有可能,饮食传播：可能性较小。,乙 肝,垂直传播,主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血
14、）和产后密切接触,经胎盘及生殖细胞传播：有可能,医源性传播,输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格,垂直传播是我国HBV感染的主要模式,乙 肝,3. 易感人群,（1）感染者年龄高峰：低发病区：2040岁,高发病区：48岁,（2）男女感染率相近，但发病者男多于女,（3）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。,（4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久 免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。,乙 肝,（三）发病机理,1. HBV进入肝细胞的过程：,肝细胞,PHSA受体,HBV,PHSA,乙 肝,2. HBV在体内的复制过程 是一个逆转录过程,HB
15、V DNA,cccDNA,前基因组RNA,3. HBV损伤肝细胞的机理,以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞 致病性,三类淋巴细胞参与,NK细胞：不需致敏,CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg,抗体依赖性淋巴细胞 （ADCC）,抗-LSP,抗-LMP,自身免疫,乙 肝,（四）临床特点,1. 潜伏期：26个月,急性感染,慢性乙型肝炎,肝硬化,2. 临床类型：,乙 肝,慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可 阳性。大部分肝组织有病理变化。,（五）预 后,婴幼儿期感染：近90%转为慢性,成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性,慢性乙肝,肝硬化,肝 癌,10%,10%,“三部曲”,乙 肝,（六）、预防策略与措施,免疫预防为主、防治兼顾 优先保护新生儿和重点人群 强化乙肝疫苗预防接种 落实儿童乙肝疫苗免疫规划 新生儿以外人群乙肝疫苗预防接种 切断传播途径 加强宣传教育，增强防治意识 管理传染源,三、丙型病毒性肝炎,丙 肝,丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型,（一）病原学,HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病
