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1、室性心律失常的 治疗策略 Managing Strategies of Ventricular Arrhythmias,成都医学院第一附属医院心内科 周鹏,心律失常的普遍性,人的一生，心律失常发生率几乎100%。仅在发生年龄、时间、种类、持续时间、伴发症状存在差异。,一、室性心律失常包括室性早搏室性心动过速心室扑动心室颤动,心律失常对人体危害取决于：,1，心率快慢：心率50bpm 或160bpm会导致血动力学紊乱。 2，房室分离：一旦发生房室分离，危害明显大于不分离者。 3，是否伴有器质性心脏病：心侓失常与器质性心脏病虽各自独立，却相互关联，进而产生叠加效应。,室性心律失常 与心源性猝死（SC
2、D）相关,全球：9,000,000 / 年；平均生还率小于1西欧：300,000 / 年；平均生还率2-3% 美国：250,000-350,000 / 年中国：心血管疾病致死1,500,000 / 年,Reasons of SCD,Albert CM. Circulation. 2003; 107: 2096-2101,12% Other reasons,88% Arrhythmias,Underlying Arrhythmias of Sudden Cardiac Arrest,Torsades de Pointes 13%,VT 62%,Bradycardia 17%,Primary VF
3、 8%,Bays de Luna A. Am Heart J 1989,117:151-159.,二、心律失常发生机制,1，异常自律性：细胞内ca 2平衡失调致冲动发放异常。2，折返异常：细胞间传导异常形成折返:a， 由局部心肌细胞引起的称微折返b， 大块心肌或整个心脏引起的称大折返3，心电学不均一性：多种因素（基因异常、藥物、心搏频率、温度、电解质）可影响心肌三层之间心电不均一，造成折返。可发生在正常心脏，更易发生在心脏扩大及心室肥厚。,心律失常发生的相关因素,1，基本因素：基因多态性、器质性心脏病（心肌炎、心肌缺血、心衰）、心肌重构（结构和电学重构）、 2，易感心脏：心脏内存在心律失常发生
4、的基质解剖性折返、 心肌内瘢痕、纤维化、 心律失常相关基因异常。 ，促发因素：肾上腺素能兴奋、 急性心肌缺血发作、室壁张力增强、 致心律失常药物。,三、心脏猝死危险因素,既往发生过心脏猝死事件，30-50%SCD 生还者会在一年内复发 既往发生过室性心动过速 (VT) 心肌梗塞后的患者 (MI) 冠状动脉疾病 (CAD) 心衰患者 肥厚性心肌病 (HCM) LQT和Brugada综合症,频发,多源PVC - 是SCD 独立危险因子NSVT非持续性室性心动过速-也是SCD的独 立危险因子, 特别在心功能不佳的患者预后差LVEF40%-预后差Welch PJ, et al. Management
5、of ventricular arrhythmias. JACC 1999,1）室性心律失常患者SCD风险,Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th ed, Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co;1997:ch 24. Fogoros RN. Practical Cardiac Diagnosis: Electrophysiologic Testing, 2nd ed. Blackwell Science, pp 172. The AVID Investigat
6、ors. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.,室性心动过速,VT合并晕厥或EF 0.12s，继发性ST-T改变。 心室率常为100250次/I，心律规则或略不规则。 P、 QRS无固定关系（房室分离）。 心室夺获与室性融合波。,Futterman LG. Am J Crit Care. 1997;6:472-482. Demirovic J. Progr Cardiovasc Dis. 1994;37:39-48. Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940. Friedlander Y. Circulation. 199
7、8;97:155-160.,2）冠状动脉缺血性心脏病,90% SCD 患者尸解提示存在CHDSCD发生前, 50%以上患者具有症状,Myerburg RJ. Heart Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine. 5th ed,Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co;1997:ch 24. De Vreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505. Kannel WB. Circulation. 1975;51:606-613. Shen WK
8、. Mayo Clin Proc. 1991;66:950-962. Bigger JT. Circulation. 1984;69:250-258. Ruberman W. Circulation. 1981;64:297-305. Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.,心肌梗死,75% SCD 者具有心肌梗死病史 有心肌梗死病史,在一年内增加风险5% 具有心梗病史, NSVT 导致的VT, 阵发室速及LVEF 40% 风险为 32%,Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascu
9、lar Medicine. 5th ed, Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co; 1997:ch 24. Middlekauf HR. J Am Coll Cardiol. 1993;21:110-116. Stevenson WE. Circulation. 1993;88:2953-2961.,3) 慢性心力衰竭,50% 以上的CHF患者死于突发心律失常LVEF下降增加SCD风险NYHA II IV患者发生晕厥，提示预后差,Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine.
10、 5th ed, Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co; 1997:ch 24. Maron BJ. New Engl J Med. 2000;342:365-373.,4) 肥厚性心肌病,HCM 是SCD发生的最常见原因, 特别是在年龄小于35岁者 HCM发生率为 0.2%， 10% 以上的HCM可能 出现SCD,四、室性心律失常的治疗,电复律和电除颤 射频导管消融 ICD植入 抗心律失常药物治疗 外科手术治疗 基因治疗,12-Lead ECG in ER,21,Defibrillator Check in EP Lab,22,特发性右室室速的射频消融,特发
11、性右室流出道室速的射频消融成功率高达95%以上，并发症低 值得提出的是有些起源于RVOT的室速可能与器质性心脏病有关，如DCM、ARVC(致心律失常性右室心肌病)等,VT Due to Bundle Branch Reentry,Idiopathic VT from RVOT,特发性室速的射频消融,特发性左室室速的射频消融 成功率一般85%左右，甚至可达90%以上 部分室速QRS形态类似于RVOT-VT，但实际上起源于LVOT，需注意V1导联有小r波及其他胸导联移行情况。对于起源于LVOT的室速消融治疗只能由有经验的医生施行,1 month post-implantation, a rhyth
12、m strip was captured after a syncopal episode:,Ventricular Tachycardia,100 beat run of Ventricular Tachycardia over 190 bpm Patient was ablated and medicated Patient has been symptom free for more than 6 months,Catheter ablation is an important therapeutic option for controlling recurrent Ventricula
13、r Arrhythmias （VAs） in patients with heart disease. Although ICD are generally first line therapy in this pat population, a substantial number of pts require additional therapy with either antiarrhythmic drugs, ablation, or both.Zeppenfeld K and Stevenson WG. PACE 2008; 31:358374,VT Ablation in Stru
14、cture Heart Disease,药物仍然是防治心律失常的主要手段,奎尼丁应用已近百年 60年代 利多卡因 80年代 普罗帕酮 氟卡尼 90年代 CAST结果公布,抗心律失常药物（(antiarrhythmic drugs AAD）只改善电生理特性,不改变心律失常的基质,只能终止发作和减少发作.,抗心律失常药物的分类,类：钠通道阻滞剂：分为3类：a类：如奎尼丁、普鲁卡因胺b类：如利多卡因、美西律（慢心律）c类：如氟卡因、普罗帕酮 类：-受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛 类：延长心脏复极过程：如胺碘酮、索他洛尔 类：钙拮抗剂：抑制窦房结、房室结的慢反应组织 维拉帕米、地尔硫卓,CA
15、ST试验,心梗患者使用类药物（氟卡尼、恩卡尼等）抑制室性早搏,结果：室性早搏减少，死亡率增加,N Engl J Med 1991;324:781-788,抗心律失常药物的安全性,类：病态心肌，重症心功能障碍，缺血心肌。 c易诱发致命性心律失常（室颤、室速)。类：心动过缓，病窦综合征，房室传导障碍，未控制的心力衰竭。类：心外副作用，胺碘酮的肺毒性。类：心力衰竭。,抗心律失常药物治疗对病死率的影响,美西侓 普罗帕酮 -阻滞剂 胺碘酮 维拉帕米,-阻滞剂减少死亡率；胺碘酮不增加死亡率,利多卡因 ( Ib ),(1) 用法： 1.5mg/kg负荷 ， 14mg/min 维持 (2) 适应症：(2002年AHA心肺复苏指南ACLS) 宽QRS波VT，血液动力学稳定 耐电击VF或无脉搏VT但ACLS并不首先推荐利多卡因，因它的作用有限，而推荐胺碘酮。ACLS仍保留利多卡因在中止VT中继续应用。 (3) 促心律失常： 很少 预防性应用利多卡因可降低AMI的VF发生率，但增加死亡率。 在AMI中不常规预防性应用利多卡因。,普罗帕酮 ( IC ),
