青岛市二级医院护理质量评价标准(待修)

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1、1青岛市二级医院护理质量评价标准（征求意见稿）第一部分：一级指标护理组织管理（100 分）二级指标二级指标分值分值三级指标三级指标评价方法及扣分标准评价方法及扣分标准组织组织 体系体系151.有院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，开放床位大于 300 张的 医院，执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理；开放床位低于 300 张的医院执行二级（护理部护士长）护理管理。（3 分） 2.护理质量管理委员会人员组成合理，包括分管护理工作的副院长、各级护 理管理人员、与护理工作密切相关的其他部门（如医务、门诊、院感、质 量控制等部门）。每年至少召开 2 次工作会议。（4 分） 3.护理管理体

2、系有效运行，与相关科室人员及职能部门有联席会议或其他协 调机制，逐步实现垂直管理。（3 分） 4.各级护理管理岗位职责明确，有考核机制和标准，定期组织考核。（5 分）现场查看护理部及相关部门资料，并访谈分管 院领导、护理部主任、副主任及相关科室负责 人，了解工作落实情况。 1.每项工作部分落实扣 1 分，未落实不得分。目标目标 管理管理201有院、科两级护理管理目标。（4 分） 2健全护理质量评价指标及标准。（4 分） 3相关人员知晓上述内容并履行职责。（4 分） 4各级护理管理者负责落实护理管理目标并按标准实施护理管理。（4 分） 5护理部定期对护理管理目标及各项护理标准落实情况进行检查、评

3、价、分析、 反馈，有整改措施。（4 分）现场查看护理部及相关部门资料，访谈分管院 领导、护理部主任、副主任，科护士长、护士 长，了解工作落实情况。 1 每项工作部分落实扣 1 分，未落实不得分。 未体现持续改进扣 2 分。2工作工作 规划规划151护理部有护理工作中长期规划、年度计划（质量、培训等），与医院总体规 划和护理发展方向一致，中长期规划在年度计划中有体现。（3 分） 2相关人员知晓规划、计划的主要内容。（3 分） 3有效执行护理工作中长期规划及年度计划。（4 分） 4护理部对规划、计划落实情况有追踪分析与总结：至少每 2 年分析一次中长 期规划落实情况；护理年度工作计划有总结并对完成

4、和调整情况进行分析。 （5 分）现场查看护理部资料，访谈相关人员。 1 规划和计划不科学、与医院总体规划不一 致扣 2 分。 2 规划、计划未落实且无分析说明扣 2 分。 3 主管部门对规划、计划落实未追踪、分析、 总结，缺一项扣 2 分。二级指标二级指标分值分值三级指标三级指标评价方法及扣分标准评价方法及扣分标准优质优质 护理护理201有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。（3 分） 2有推进开展优质护理服务的保障制度、措施及考评激励机制。（4 分） 3根据各专业特点，有细化的优质护理服务措施。（5 分） 4定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。 （4 分） 5积极

5、推进优质护理服务，逐步实现优质护理服务病房覆盖率50%。 （4 分）查看护理部、科室资料，现场访谈护理管理者、 科室医护人员、患者及家属，了解工作落实情 况。 1.无方案扣 4 分，保障措施不到位或未体现 激励机制各扣 2 分。 2.医护人员、患者及家属不满意每人次扣 0.5 分。 3.优质护理病房覆盖率50%扣 4 分， 100%扣 2 分。3规章规章 制度制度 建设建设301护理工作制度、岗位职责、工作流程及应急预案健全。（5 分） 2护理工作制度修订遵循“试行修改批准培训执行”的程序，并有修订 标识。（5 分） 3定期对员工进行护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度） 、岗

6、位职责、应急预案进行培训和考核，有记录。（5 分） 4有护理常规和操作规范并及时修订，开展的新项目、新技术有相应的护理常 规和操作规范或补充和完善原有常规和规范。（5 分） 5护理单元对以上内容有自查、分析、反馈及整改措施。（5 分） 6主管部门履行监管职责，至少每年检查一次并有分析 、反馈，追踪与评价， 持续改进。（5 分）现场查看护理部、科室资料，访谈相关人员， 查看工作落实情况。 1.各项文件缺少一项扣 1 分。 2.新项目、新技术未及时补充护理常规或操 作规范扣 1 分。 3.核心制度、岗位职责、应急预案培训与考 核缺一项扣 1 分。 4.制度修订程序不规范扣 1 分。 5.护理部、护

7、理单元缺乏动态管理各扣 1 分。第二部分：一级指标护理人力资源管理（100 分）二级指标二级指标分值分值三级指标三级指标评价方法及扣分标准评价方法及扣分标准4护士护士 素质素质101恪守职业道德规范，尊重患者，保护患者隐私。（2 分） 2仪表端庄，举止行为规范，服务热情。（2 分） 3严格遵守各项法律法规和规章制度。（2 分） 4严格要求自己，工作认真仔细，作风严谨扎实，有“慎独”精神和强烈的 责任感。（2 分） 5熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能，不断提高业务能力。（2 分）现场查看、访谈护士。 1.护士行为不符合要求一人次扣 2 分。护士护士 资质资质 管理管理151护士依法执业，持证

8、上岗。（2 分） 2实施护理人员分层级管理并有实施方案（分层方案、进阶条件及标准） （2 分） 3有各层级护理人员资质审核规定与程序并有效落实。（2 分） 4有统一管理的护理人员分层管理档案，至少包括护士基本信息、层级、晋 阶考核资料、主管部门审核结果。（2 分） 5护士层级与个人技术能力相符。（2 分） 6特殊岗位（至少包括急诊、手术室、ICU、新生儿、血液净化、消毒供应 等）护士需通过资质准入方可独立执业。（2 分） 7护士资质准入内容至少包括准入培训及考核方案（包括理论、技能、专业素 质等）、培训落实情况记录、考核成绩及主管部门审核结果。（2 分） 8护理人员离岗 3 个月以上，返岗须有

9、复岗培训及考核（培训内容至少包 括离岗期间新增理论、技能、制度及各项管理要求等），考核合格后方可上 岗。（1 分）查看护理部、科室资料，访谈护理管理人员及 护士，询问工作落实情况，现场查看排班、护 士执业资格证及技术档案。 1.未取得护士执业证人员独立值班每人次扣 2 分。 2.文件少一项扣 1 分。 3.无护士分层管理档案每人次扣 2 分，填写 不全每处扣 0.5 分。 4.护士层级管理未体现个人技术能力扣 2 分。5.资质准入不符合要求，每人次扣 2 分，无 复岗考核每人次扣 1 分。二级指标二级指标分值分值三级指标三级指标评价方法及扣分标准评价方法及扣分标准5护士护士 配置配置101按照

10、医院规模及收治患者的特点合理配置护理人力资源。（2 分） 2临床一线护理人员占护理人员总数95%。（2 分） 3普通病房护士人数与实际开放床位数之比不低于 0.4:1，每名护士平均负责 患者数10 人。（1.5 分） 4重症监护病房护士人数与实际开放床位数之比达到 2.53:1。（1.5 分） 5新生儿病室、母婴同室护士人数与实际开放床位之比不低于 0.6:1，1 名护理 人员负责6 名普通患儿或3 名重症患儿。（1.5 分） 6手术室护士人数与手术间数量之比不低于 3:1。（1.5 分）查阅护理人力资源配置方案，随机抽查临床科 室排班表及住院病人报表。 1.护士人力资源配置不能满足临床患者需

11、要， 每科室扣 1 分。 护士护士 排班排班 与人与人 力调力调 配配101护理部、护理单元有弹性人力资源调配实施方案。（1 分） 2护理部根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率等实行弹性人力资源 调配。（2 分） 3护理单元按照能级对应原则，依据患者病情、护理级别及护士能力合理排班， 满足患者需要。（2 分） 4 护士排班体现连续性、弹性，尽量减少交接班次数。（1 分） 5 护理部有紧急护理人力资源调配方案。（1 分） 6 有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用，对储备人员有培 训与考核。（2 分） 7 有紧急情况下人力资源调配演练并体现持续改进。（1 分）现场查看护理部人力调

12、配方案、调配记录、调 配护士名单、储备人员培训考核及使用情况等 相关资料，并访谈护理管理人员及护士，了解 工作落实情况。 1.无弹性人力资源调配实施方案扣 1 分。 2.护士排班未根据患者病情及护士能力，每 人次扣 1 分。 3.排班未体现连续性扣 1 分。 4.无护理人员储备扣 2 分，无紧急情况下人 力资源调配演练记录扣 1 分，未体现持续 改进扣 0.5 分。岗前岗前 培训培训101对新入院的护士进行岗前培训，时间不少于 40 学时。（2 分） 2制定“新护士岗前培训计划”，并组织落实。主要培训内容包括：医院护理概 况、法规与理念教育、医院伦理与职业道德教育、护士职业行为规范、护理 工作

13、制度、护理安全管理及各岗职责、护理文书书写规范与质量标准、常用 技术操作规程等。（5 分） 3培训结束后，护理部组织进行理论及操作考核，合格后方可进入临床科室接 受护士分层培训。（3 分）查看护理部、科室岗前培训计划、培训课时、 课程及落实资料。 1.无岗前培训扣 10 分。 2.培训计划、培训及考核记录等资料，缺一 项扣 1 分。 3.培训内容缺一项扣 1 分。二级指标二级指标分值分值三级指标三级指标评价方法及扣分标准评价方法及扣分标准6护士护士 分层分层 培训培训151建立并完善护理人员分层培训及考核制度。（1 分） 2有与培训相适宜的培训师资、设施、设备及经费保障。（2 分） 3护理部、

14、各护理单元制定不同层级护士的培训与考核计划，护士培训与考核 结合临床需求，充分体现不同专业、不同层级护理人员的特点。（4 分） 4严格落实培训计划，定期组织业务学习、护理查房并有记录。（4 分） 5严格落实考核计划，定期组织理论及专业技能考核，有记录。对考核不合格 的人员进行再培训与考核，有记录。 （4 分）查看护理部、科室资料，访谈护理管理人员及 护士。 1.各项文件缺少一项扣 1 分。 2.培训与考核内容缺乏针对性扣 1 分，不能 充分体现专业特点扣 2 分。 3.各项计划落实不到位一项扣 1 分。 4.对考试不合格人员未进行再培训和考核扣 2 分。管理管理 者者 培训培训51有护理管理岗

15、位人员培训计划并组织实施。（2 分） 2培训重点包括：现代管理理论在护理工作中的应用、护士人力资源管理、绩 效考核、护理质量管理与持续改进、护理业务技术管理等。（3 分）查看护理部培训落实资料，访谈护理管理人员， 了解培训落实情况。 1.未制定护理管理岗位人员培训计划扣 1 分， 落实不到位扣 1 分。 2.培训内容与计划不符且未说明扣 1 分。专科专科 护士护士 培训培训101根据医院功能及需要，依据卫计委专科护理领域护士培训大纲，制定专 科护理人员培训方案和培养计划。（2 分） 2 有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。（3 分） 3 严格落实培训计划，对培训效果进行考

16、核并有记录。（3 分） 4 对已经取得专科护士资质的人员有再培训（包括培训周期、时间、内容、 护士层级）与考核的机制并落实。（2 分）现场查看护理部资料，访谈护理管理人员，了 解培训落实情况。 1.未根据实际需要制定培训计划和方案扣 1 分。 2.所需的师资、设备设施等资源保障不到位 扣 1 分。 3.再培训与考核的机制不健全扣 1 分，未落 实扣 1 分。绩效绩效 考核考核151有保障护理人员同工同酬并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、 失业保险）的制度。（2 分）；护士每年离职率 10%（2分） 2有基于护理工作量、护理质量、患者满意度、护理难度、护理风险、劳动强 度及技术要求的绩效考核方案。（2 分） 3护士薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现优劳优得、多劳多得，调动护理 人员积极性。（3 分） 4绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见，全员知晓。（2 分） 5绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。