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1、病理妊娠,历年助理医师考试真题,1.流产的定义: A 妊娠37周，胎儿体重2500g而终止者 B妊娠28周，胎儿体重1000g而终止者 C妊娠38周，胎儿体重2500g而终止者 D妊娠24周，胎儿体重1500g而终止者 E妊娠36周，胎儿体重2500g而终止者,(B),历年助理医师考试真题,2.先兆流产的诊断依据不包括： A尿妊娠试验阴性 B 停经后少量阴道出血 C 下腹坠痛 D子宫大小与停经时间相符 E子宫颈口未开,（A）,历年助理医师考试真题,3. 晚期习惯性流产最多见的原因是： A胚胎发育异常 B 胎盘功能不全 C染色体异常 D子宫 畸形 E宫颈内口松弛,（ E ）,26岁初孕妇,现妊娠
2、40周,近半月头痛,眼花,今晨出现剧烈头痛,并呕吐两次,来院就诊 1、具有最重要的参考价值的病史是 A既往无头痛史 B既往血压正常 C有高血压家族史 D有患病毒性肝炎史 E有多次泌尿系统感染史 2、 听胎心 发现胎心176 次/分,此时恰当的处置应该是 A静脉滴注硫酸镁 B静脉快速滴注甘露醇 C对症处理 D立即行剖宫产术 E立即进行缩宫素静脉滴注引产,B,D,134.女，27岁。妊娠38周，伴头痛、头晕、视物不清1天。体格检查BP180110mmHg，尿蛋白(+)，浮肿(+)，胎心140次分。肛诊子宫颈管未消失。最恰当的处理是 A.静脉滴注硫酸镁，继续妊娠 B.降压利尿 C.治疗4天无好转行剖
3、宫产术 D.促宫颈成熟 E.治疗同时立即剖宫产,E,102初产妇孕38周,下肢水肿,头晕眼花,血压160/104,尿蛋白(+),正确处理: A 立即剖宫产 B积极治疗，等待自然分娩 C积极治疗1周，终止妊娠 D积极治疗24-48小时,终止妊娠 E立即静脉滴注催产素引产,D,61妊高征基本病理生理变化中最重要的是: A全身小动脉痉挛 B弥漫性血管内凝血 C水钠潴留 D胎盘绒毛退行性变 E肾小球肿胀,A,67 治疗重度妊娠高血压综合征首选的药物是 A氯丙嗪 B硫酸镁 C双氢克脲噻 D20%的甘露醇 E白蛋白,B,历年助理医师考试真题,4. 输卵管妊娠最常见的病因是 A输卵管发育异常 B 慢性输卵管
4、炎 C 输卵管结扎术后再通 D 输卵管受肿瘤压迫 E 内分泌功能失调,（ B ）,历年助理医师考试真题,5. 输卵管妊娠多发生于： A 狭部 B 壶腹部 C 间质部 D 伞部,（ B ）,历年助理医师考试真题,6.孕8周，腹部疼痛伴少量阴道流血，考虑输卵管异位妊娠，确定内出血的方法： A 腹部B超 B 双合诊检查 C 腹部CT D 后穹窿穿刺,（ D ）,历年助理医师考试真题,7.女性，30岁，停经43天,阴道少量出血伴下腹隐痛2天.吸宫为蜕膜组织,最可能的诊断是： A 闭经 B先兆流产 C月经 D月经不调 E 异位妊娠,（ E）,历年助理医师考试真题,8.确诊为输卵管妊娠破裂。失血性休克。紧
5、急抢救措施应该是 A给止血及升压药， B立即剖腹探察术 C输血，输液 D纠正休克后手术 E 抗休克与剖腹探察术同时进行,（ E）,流 产,概念：妊娠不够28周，胎儿体重不到1000g，尚未具有独立生活能力，因某种原因使其妊娠中断者，称为流产。 按时间分类: 早期流产12周 晚期流产 1227周 按意愿分类: 人工流产 自然流产,一、病因,（一）胚胎（或胎儿）因素 （二）母体因素 （三）外界因素 （四）免疫因素,1胚胎发育异常 早期流产最常见原因，染色体异常所致的流产约占5060%。 2胎盘异常 由于滋养层发育不全，胎盘绒毛变性，或胎盘附着位置过低，胎儿胎盘循环障碍，导致流产。,1急性传染病，病
6、原体或毒素造成胎儿死亡，高热引起宫缩导致流产；2.严重贫血或心衰，致胎儿缺氧死亡；3.内分泌失调，如黄体功能不全，致蜕膜发育不良，影响孕卵发育；4.子宫发育不良、子宫肌瘤或畸形，也可妨碍胚胎发育；5.子宫颈内口松弛，不能承受增大的胎儿胎囊压力，致晚期流产；6.强烈的精神刺激、外伤或性交 。,有毒物质（镉、铅、有机汞、ddt）及放射性物质可能直接作用于胎儿细胞，也可能通过胎盘影响胎儿，造成流产。,配偶的组织相容性抗原导致母儿双方免疫不适应，母儿血型不合等;母体排斥胎儿以致发生流产。,临床类型（按自然流产发展的不同阶段）,先兆流产threatened abortion 难免流产inevitable
7、 abortion 不全流产incomplete abortion 完全流产complete abortion 稽留流产missed abortion 习惯性流产habitual abortion 流产感染septic abortion,一、先兆流产,少量阴道出血，继之阵发轻微下腹痛或腰背痛； 查体：宫口未开，胎膜未破，妊娠物未排出。 彩超示胚胎存活。 休息，酌情用药，心理治疗 继续妊娠 难免流产,要点：,可用危害小的镇静药物；黄体酮适用于黄体不全的患者。叶酸5mg口服3/日，维生素e每日3050mg，以促进胚胎发育。甲状腺机能低下的患者每日口服甲状腺素 。,二、难免流产,阴道流血多，伴阵发性
8、下腹痛加重 查体：宫口开大，或已破膜，偶可见妊娠物堵塞于宫颈口内。 彩超示胎囊下降。 诊断明确后立即刮宫，尽快清除宫腔内容物，可同时肌注或静滴催产素，以促进宫缩，减少出血 。 完全流产 不全流产,要点：,三、不全流产,指部分胚胎已排出体外，尚有残留胚胎在子宫腔内。由于子宫腔内有胚物残留，子宫不能很好收缩，而流血不止，甚至因出血过多致休克。 查体：宫口开大，妊娠物部分排出，部分残留于宫腔内或嵌顿于宫口。 彩超：示宫腔内有部分胚胎组织。 及时清宫。 出血多有休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。,要点：,处置：,四、完全流产,妊娠物全部排出，阴道流血减少或消失，腹痛减轻或消失。 查体：宫口
9、已闭。 彩超示宫腔无妊娠物。 处置：休息,要点：,鉴别诊断,病史： 出血量 下腹痛 组织排出 妇科检查： 宫颈口开大与否 子宫大小 彩超： 宫内胚胎组织,先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产,五、稽留流产（过期流产 ）,指胚胎在子宫内死亡已超过两个月，但仍未自然排出者。无胎动，子宫颈口闭，子宫较妊娠月份小2个月以上。未闻及胎心。 胎盘组织可机化与子宫壁粘连刮宫困难； 凝血功能障碍DIC 刮宫或引产（术前给乙烯雌酚，以提高子宫肌对催产素的敏感性，并备血，术中注射催产素以减少出血。 ）,要点：,并发症：,处置：,六、习惯性流产,要点：连续自然流产三次或以上。,早期流产黄体功能不全、精神因素、垂体
10、功能不足、染色体异常、精子缺陷 、甲低等。 晚期流产宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤、母儿血型不合等 。,孕前及孕早期全面检查； 于流产发生月份前即开始保胎治疗， 子宫颈机能不全孕前行宫颈内口修补术或于妊娠1418周行宫颈内口环扎术 产前早期入院待产。,处置：,六、习惯性流产,七、流产感染,不全流产或人流史； 阴道流血持续并有异味，腹痛； 查体：下腹压痛，子宫大有压痛；宫口开大、有异味。 彩超示子宫大、宫腔内有残留。 先用抗生素控制感染后清宫； 出血量多，可在抗感染同时清宫； 子宫严重感染者，必要时切除子宫。,要点：,处置：,先兆流产,稽留流产,难免流产,不全流产,完全流产,流产感染,习惯性流
11、产,胎儿死亡,胎儿存活,继续妊娠,再 见！,异 位 妊 娠,习称为宫外孕。 根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。 异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。约占90%以上。,致病因素,1.输卵管异常 -慢性输卵管炎，发育或功能异常，输卵管手术后 （管腔狭窄、通畅不良 ） 2.辅助生殖技术；放置宫内节育器避孕失败；盆腔子宫内膜异位症,什么样的人易患宫外孕？,宫外孕的结局是什么？ 对孕妇有何危险？,宫外孕的病理变化,输卵管妊娠的病理,输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 陈旧性宫外孕 继发性腹腔妊娠 子宫内膜蜕膜反应,发育中的胚囊易向管腔膨出，终至整个胚囊剥离落入管腔，并
12、经输卵管逆蠕动排至腹腔 。 以壶腹部妊娠流产为多。壶腹部管腔较大，一般在妊娠812周发病。,1. 孕卵生长向管壁侵蚀肌层及浆膜造成破裂。肌层血管丰富而粗大，因此妊娠破裂的出血比妊娠流产时剧烈 。 2.峡部妊娠时，因管腔狭小破裂时间最早在妊娠6周左右。 3.输卵管间质部肌层较厚，破裂时间最晚，约妊娠4个月时发病。间质部为子宫和卵巢血管汇集区，该部位破裂时在极短时间内可发生致命性腹腔内出血。,妊娠流产或破裂后，胚胎死亡出血形成血肿。 血肿机化并与周围组织粘连，形成盆腔包块。,输卵管妊娠时滋养细胞产生HCG，早孕反应阳性。子宫内膜出现蜕膜反应。 胚胎死亡后，蜕膜退行性变排出三角形蜕膜管型。,输卵管妊
13、娠的变化与结局,输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂,输卵管妊娠,继发性腹腔妊娠,陈旧性宫外孕,腹腔大出血,如何早期发现宫外孕？,宫外孕的诊断,输卵管妊娠的症状,停经史 （6-8周），约有20-30%的病人问不出停经史。 腹痛 主要症状。1.输卵管妊娠未流产、破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；2.流产或破裂时，突发一侧撕裂样痛，伴恶心呕吐；3.血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；4.出血多扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。 阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血。 晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起。 腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成。,输卵管妊娠的体征,
14、一般情况：出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。 腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动性浊音。 盆腔检查：子宫稍大而软。 1. 未流产或破裂时，宫旁可触及小包块及轻压痛。 2. 流产或破裂后，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛。,辅 助 检 查,妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血HCG升高，尿HCG阳性。但阳性只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。流产或破裂后尿HCG可转为阴性。 超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时
15、子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。 阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血。,四、鉴 别 诊 断,1.流产：增大变软，出血多； 超声：宫内有组织 2.阑尾炎：体温升高，白血球总数高， -HCG（-） 3.黄体破裂：-HCG（-） 4.卵巢肿瘤蒂扭转： 有肿块史，突然剧痛， 无停经史，-HCG（-）,得了宫外孕怎么办？,宫外孕的治疗,手术治疗 根治性： 切除一侧输卵管 保守性：保留病侧输卵管挤压术、开窗术、吻合术,非手术治疗,适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者。 条件：输卵管妊娠病灶直径不超过3cm；输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出血；血
16、HCG3000U/L。 方法：化疗，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落、吸收。可全身用药也可局部用药。常用氨甲喋呤和5-氟尿嘧啶。,小 结,1.生育年龄女性，不等停经史，阴道不规则出血，腹痛，压痛，反跳痛，超声检查一侧附件上小肿块，应特别警惕宫外孕。为妇产科急腹症之一，可致死。 2.病因主要为输卵管炎。宫外孕发生于壶腹部最多见。出血最猛烈为间质部，可出血性休克、死亡。 3. 辅以血或尿-HCG（+），后穹隆穿刺有血，异位妊娠即可确诊，应及时给予恰当处理。,病 案 讨 论,病 史 简 介 患者邓，女 ，21岁，因阴道流血6天，腹痛3天，加重1天于2004年11月2日入院。 于6天前来月经，3天前出现下腹疼痛，以右侧为甚，阵发性加剧。当地以月经不调给予止血、止痛和消炎药治疗（药名不详）因无效疼痛加剧1天而来院就诊。,34 月经史：13 2004.9.20. 2830 曾怀孕2次，均行人工流产。 采取避孕套避孕。,
