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1、1,皮肤黑色素瘤的外科治疗,中山大学肿瘤防治中心 胃胰科，黑色素瘤外科病区 陈映波,2,流行病学,黑色素瘤发病率持续增加。恶性黑色素瘤在男性恶性疾病中增长最快，在女性次于肺癌。中国: 约占恶性肿瘤的1-3%。,3,内容,诊断安全切缘 区域淋巴结处理,4,诊 断,活检获得病理以明确诊断!,5,活检常见方法,1、切除活检2、切取活检3、穿刺活检4、punch活检5、刮取,6,活检切除,切除性活检（圆形，钻孔或削取）最好切除病灶边缘13mm。避免边缘切除太宽以保证随后准确的淋巴结活检。,7,切取活检,病灶应沿深度全部切开，或取临床病灶最厚的部位活检，尤其对于特殊解剖部位的病灶（如手掌、足底、脚趾、脸
2、或耳朵）或巨大病灶。,8,刮取活检,1. 刮取活检对于病理诊断及Breslow厚度的估计不利，但在黑色素瘤可能性低时可被接受。 需由经验丰富的病理学专家诊断。,9,PUNCH活检,10,病理报告内容, 位置 分化程度 有无淋巴细胞浸润（TIL) 垂直生长期（VGP） 有无脉管侵犯 有无神经侵犯 组织类型,11,1、病理报告应包括病变厚度（mm）、有无溃疡、Clark分级和活检边缘及深度。2、如有卫星灶，需写入报告。,12,活检手术,明确诊断了解病期,13,分期,临床分期 病理、H&P（包括局部及引流淋巴结）和皮肤检查后可以决定患者的临床分期。根据AJCC分期系统，NCCN指南将患者分为如下几组
3、： 0 期（原位癌） IA期(厚度1mm，Clark-级),有或无潜在不良特征，如切缘阳性，广泛浸润，有丝分裂率大于0. B-期(厚度1mm，有溃疡，Clark-级或1mm，任何类型且淋巴结阴性) 期临床发现淋巴结阳性 期 移行转移 期 远处转移,14,外科治疗,1、手术切缘 2、前哨淋巴结活检（SLNB） 3、淋巴结清扫,15,外科治疗原则,1、早期黑色素瘤的患者90%95%经过手术治疗可以治愈。 2、原发灶为中等厚度的黑色素瘤患者,前哨淋巴结活检作为标准的处理原则已被接受。 3、晚期黑色素瘤,如果手术能完整切除转移灶必将延长生存。,16,外科治疗,经典的手术切除原则是将原发肿瘤及周围35c
4、m的皮肤、皮下组织、筋膜一并切除，对甲下或远端指趾节的黑色素瘤行截肢术。,17,手术切缘,既往:3 5cm切缘原则,18,19,20,手术切缘,21,手术切缘,所以要综合功能、美容等多方面因素在手术 中灵活处理。病期 病灶位置 美观。,22,手术切缘,原位癌的切缘应为0.5cm，并且经病理证实切缘阴性。,切缘病理阴性,23,手术切缘,一项国际前瞻性临床研究612例（厚度2.0mm），随机入组手术切缘1cm手术切缘3cm 中位随访90个月，两组局部复发率，无病生存和 总生存相似。,24,手术切缘,另一研究468例（厚度 1.0-4.0mm）手术切缘2cm手术切缘4cm 中位随访10年，两组局部复
5、发率，无病生存和总生存 无差异。,25,手术切缘,基于上述两项研究结果专家们认为：如果解剖因素导致手术切缘难以达到2cm的患者，1-2cm是可以被接受的。,26,NCCN专家推荐, A期患者推荐切除边缘为1.0cm（1类） 肿瘤厚度为1.01-2.0mm的患者，推荐切除边缘为1-2cm（1类） 对肿瘤厚度超过2mm的患者，推荐切除2.0cm。（1类证据为4.0mm，2A类证据为4.0mm）,27,临床上避免两种误区,1、局部挖出术2、截肢手术的不合理使用,28,肿瘤局部挖出术,1、基层医院最为多见2、几乎不可避免会局部复发3、我院收治大部分病例,29,截肢手术的不合理使用,1、合适的切缘局部复
6、发率低2、对于部分姑息治疗患者应该考虑生活质量,30,截肢手术应用,1、常规手术无法达到安全切缘2、肿瘤侵犯重要血管、神经和骨头3、部分患者提高生活质量,31,恶性雀斑样痣黑色素瘤,较为特殊，处理较棘手。 因为该疾病与黑色素瘤细胞紧邻的很多非典型增生的黑色素细胞（可恶变为黑色素瘤细胞）呈亚临床分布，超出肉眼所见范围几厘米，切缘极难掌握。,32,恶性雀斑样痣黑色素瘤,有很多精确的控制切缘的手术切除方法对于这种情况的局部控制率较高，在很多NCCN的中心已经使用，但尚未被广泛采用。（3类）,33,Mobs外科切除术：,莫氏显微外科技术（Mobs micrographic surgery, MMS),
7、34,Mobs外科切除术,通过显微镜精确定位肿瘤的浸润深度，再切除直至基底切缘无癌肿为止，避免了损伤过多的正常组织。,35,b显微外科手术适应证,1、肿瘤直径大于2cm2、肿瘤具有恶性、侵袭性组织学形态或者侵 及周围神经3、复发的恶性皮肤肿瘤4、肿瘤界限不清，放疗后或瘢痕基础上出现的肿瘤。,36,b显微外科手术,由于不破坏正常组织即可达到较高的治愈率，使Mobs外科切除术成为一种可靠的方法用于治疗头面部CMM。不足：如单次手术时间较长而部分老年患者难以耐受；对操作者的技术及皮肤软组织病理,37,黑色素瘤的淋巴结转移,对原发灶治疗时20%80%的患者局部已有淋巴转移。约有25%的I期患者临床未触
8、及肿大淋巴结，但预防性选择切除的淋巴结活检为阳性。,38,前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy，SLNB）, 微创操作。明确是否有淋巴结转移，有无必要行淋巴结清扫。 前哨淋巴结应通过连续切片和免疫组化来进行诊断。,39,MSLT-I 研究,Morton等人报告，前哨淋巴结准确率高，达到95.3%，假阴性率低（5.2%），并发症低（10.1%）。,前哨淋巴结,40,前哨淋巴结活检（SLNB）,一项国际多中心III期临床研究（MSLT-I），评价SLNB对于早期黑色素瘤患者分期的安全性和准确性。该研究早期总结中，前哨淋巴结的准确率达95%，假阴性率低并发症发生率低
9、。Morton近期总结（原发病灶厚度均为1.2-3.5mm）：SLNB活检组： 5年无病生存78%定期观察组： 5年无病生存73% （P=0.0009）认为：这种差别至少要部分归因于观察组有较高的淋巴结复发率,41,前哨淋巴结活检（SLNB）,MSLT-I 研究前哨淋巴结阳性 1、立即淋巴结清扫组：5年生存率72% 2、延迟清扫组： 5年生存率52%因为前哨淋巴结活检阳性的肿瘤负荷要低于临床发现淋巴结的肿大。这个结果更加确定了SLNB的预后价值，并且通过SLNB可以证实那些淋巴结转移低肿瘤负荷的患者的生存由于临床发现淋巴结转移的患者。,42,SLNB既可看作黑色素瘤的标准治疗，也可以作为临床实
10、验，对于IB期，II期患者尤为重要，但对于IA期患者作用尚不明确。,43,何时需要行SLNB,如果可以开展SLNB，对于厚度超过1mm的，无论哪种类型，都应该做前哨淋巴结活检。如果厚度小于1mm，还要考虑其他因素，如Clark分级-级，高有丝分裂率，和/或溃疡，推荐施行SLNB。,44,前哨淋巴结活检（SLNB）,NCCN推荐：SLNB既可看做黑色素瘤的标准治疗也可作为临床 试验。前哨淋巴结活检不推荐：0期或者IA期（1.0mm）且无不良预后因素。推 荐：IB或者期不良预后因素：厚度超过0.75mm、高有丝分裂率、年轻、阳性切缘等。,45,如何行SLNB?,问题在于对主干淋巴引流的判断缺乏预见
11、性术前淋巴闪烁扫描技术术中染色：亚甲蓝,46,47,48,49,淋巴结清扫,如果前哨淋巴结阴性，不需要行局部淋巴结清扫,50,淋巴结清扫,区域淋巴结充分切除1. 受累淋巴结基部需完全切除2. 在腹股沟区，如临床发现浅表淋巴结或浅表淋巴结阳 性3个，选择性行髂骨和闭孔肌淋巴结清除（2B）。3. 进行髂骨和闭孔肌淋巴结切除，当盆腔CT提示（2A）或Cloquet淋巴结阳性（2B）。,51,淋巴结清扫, 淋巴结清扫必须将基底部也完全清除。 治疗性淋巴结清扫程度根据淋巴结受累区域的解剖结构进行调整。 送检淋巴结数反应了局部淋巴结清扫的程度和术后病理的准确性。 腹股沟淋巴结切除至少10个，腋窝淋巴结切除
12、至少15个（I-级），颈部淋巴结切除至少15个（I-V级）,52,53,54,55,56,57,58,59,60,隔离肢体热灌注化疗(Isolated limb infusion),61,发展史,1957年，Creech等人第一次将隔离肢体灌注,2007年11月，北京大学肿瘤医院行国内第一例,62,应用,术后辅助治疗局部进展期黑色素瘤的治疗,63,并发症,局部：1、急性毒性反应：水肿、红斑以及疼痛 2、神经3、血管：深静脉血栓 全身性：骨髓抑制,64,其他,移行转移远处转移复发,65,期移行转移,移行转移灶小且数目有限的优先选择手术完全切除,66,期远处转移,皮肤局限转移灶推荐手术切除，然后行
13、辅助治疗。,67,远处转移病灶,部分内脏孤立转移者，可短期观察后复查，如仍未出现新的转移灶，可考虑行手术治疗,68,复发黑色素瘤,Brown研究了Mobs切除术切除复发恶性黑色素瘤的手术范围发现：肿块的位置、直径对切除范围无影响。浸润深则切除面大 。,69,总 结,70,外科手术是黑色素瘤的主要治疗手段。原发灶（切缘）。B、期患者除原发灶扩大切除外，还应考虑前哨淋巴结活检。淋巴结清扫。晚期、复发黑色素瘤的治疗,原发灶,扩大切除范围,前哨淋巴结,71,72,73,74,75,76,谢谢！,77,78,79,80,81,Breslow 用眼部测微计测量MM瘤体的厚度，计录从表皮颗粒层顶部到瘤基底的
14、厚度（mm),82,clark分级I级:上皮内 II级:穿透基底膜侵入真皮乳头 III级:充满真皮乳头 IV级:侵犯网织真皮的胶元组织 V级:扩展到皮下脂肪组织,83,辐射式生长(radial) 垂直式生长(vertical growth) 辐射生长一般并不伴有转移,垂直生长的MM有上皮样细胞者比有梭形细胞者的预后要差。,84,MSLT-I近期总结报告：,Morton近期总结（原发病灶厚度均为1.2-3.5mm）报告了活检组的五年无病生存期为78.3%1.6%，观察组为73.1%2.1%，p=0.009,两组间黑色素瘤的生存期无明显差异。然而，发现前哨淋巴结有转移的患者，如果立即行淋巴结清扫的患者的五年生存率（72.3%4.6%）明显高于延迟清扫的患者（52.4%5.9%），这个结论证实了SLNB对于预后的重要意义，转移负荷较小时处理淋巴结优于临床发现后再处理。MSLT-仍在进行中，比较淋巴结清扫或观察对前哨淋巴结转移患者的作用，该研究拟明确淋巴结清扫是否有治疗意义。,85,复发黑色素瘤,术后五年存活率为89%，但是无病存活率（无恶性黑色素瘤复发）只有66%，因为10%的患者原处再次复发。 再次复发原因：可能与未清除初次手术的残留瘢痕组织有关，瘢痕中可能有孤立的肿瘤病灶。,
