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1、1,骨关节感染 影像学诊断,厦门第一医院放射科 郁万江,2,概 论,骨关节感染性疾病包括化脓性骨髓炎（pyogenic osteo-myelitis）化脓性关节炎（pyogenic arthritis） 骨与关节结核（tuberculosis ）,3,化脓性骨髓炎,致病菌为金葡多见 感染途径血行感染邻近软组织或骨感染开放骨折或火器伤 青少年，男性多见 好发于胫骨、股骨、肱骨和桡骨等的干骺端,4,急性化脓性骨髓炎,临床表现全身表现 局部表现（红肿热痛） 病理：注意以下三点： 病变好发于干骺端的原因 病变的扩散途径髓腔方向 向外突破干骺端骨皮质 关节 骺板与病变扩散的关系（儿童与成人不同）,5,急
2、性化脓性骨髓炎,病灶突破骨皮质骨膜下脓肿哈氏管返回髓腔 干骺端病灶位于关节囊内侵犯关节化脓性关节炎 成年人无骺板软骨，感染较易侵入关节 骨膜下脓肿也可侵入关节,6,X线表现,早期（二周内）临床表现明显，但骨质无改变，仅见软组织肿胀。肌间隙模糊或消失皮下组织与肌肉分界模糊皮下脂肪层内出现高密度条纹影 软组织肿胀为非特异性表现，结合病史，对早期诊断有一定意义。,7,X线表现,骨质破坏 两周后，病变进展期出现骨质破坏、骨膜反应和死骨（sequestration）。骨质破坏是最主要的征象，其范围随病情进展由小到大，可达骨干2/3。从骨质疏松开始，由不明显到明显，甚至病理骨折（骨髓炎的扩散途径）。 骨膜
3、反应 特点是单层、多层或花边状且密度不高，平行于骨干。病程越长，新生骨越明显。 由于骨膜掀起和血栓性动脉炎，骨皮质血供障碍，形成死骨。死骨特点是密度高，周围低密度围绕。,8,急性化脓性骨髓炎,9,急性化脓性骨髓炎,10,急性化脓性骨髓炎,11,右胫骨急性骨髓炎早期，可见软组织密度较正常者升高且肿胀，软组织内肌肉间隙层次模糊。骨质改变不明显。,12,左胫骨急性骨髓炎早期，发病22天，可见软组织肿胀，骨质改变不明显，但仔细观察可见胫骨上端干骺端密度略不均匀，是骨质开始破坏的征象,13,急性骨髓炎进展期，发病40天照片，软组织肿胀已经不明显，骨质破坏明显扩大，累及胫骨全骨干，尤其是胫骨上端干骺端前、
4、外侧骨皮质不规则缺损。,14,左胫骨化脓性骨髓炎，此为发病80天照片。胫骨干髓质和皮质骨骨质破坏更加明显，胫骨上端出现死骨。,死骨,15,CT和MRI,CT的诊断要点同X线，但可发现更小的病变更好地显示软组织感染、骨髓内炎症、骨膜 下脓肿、骨质破坏和死骨。 MRI的主要优势是判断病变在骨髓腔内和软组织内的范围。骨髓充血、水肿、渗血和坏死均为长T1长T2信号。,16,慢性化脓性骨髓炎,是急性化脓性骨髓炎未得到及时而充分治疗的结果，主要由于脓腔或死骨的存在。 死骨可积存细菌，抗生素不易渗入其内，影响病变愈合。 X线表现 骨质破坏仍存在，但范围减小，死骨仍存在 骨质破坏周围形成明显骨质增生硬化，密度
5、升高 骨膜增生，骨干增粗，轮廓不整；髓腔变窄、闭塞,17,左胫骨慢性化脓性骨髓炎，此为发病3个半月照片。胫骨仍见骨质破坏，开始出现骨质增生硬化，骨干密度开始增高骨膜反应明显。,18,左胫骨慢性化脓性骨髓炎，胫骨仍见骨质破坏区，骨干骨质增生硬化明显，骨干密度明显增高，骨干增粗变形，表面呈波浪状。,19,慢性化脓性骨髓炎,20,慢性化脓性骨髓炎,21,慢性化脓性骨髓炎转归,慢性骨髓炎痊愈，则骨质破坏和死骨消失，骨质增生硬化逐渐被吸收，骨髓腔再通。若硬化不消失，容易再发。 慢性骨脓肿胫骨上下端 桡骨远端 硬化性骨髓炎单纯硬化，破坏区不著,22,慢性骨脓肿,又称 Brodie abscess of b
6、one 系慢性局限性骨髓炎 以胫骨上端和桡骨远端多见 X线表现为长骨干骺端中心部位圆形、椭圆形或不规则形骨质破坏区，边缘整齐，周围硬化带 很少死骨，多无骨膜反应，无软组织肿胀和瘘管,23,骨脓肿,24,硬化性骨髓炎,少见 特点为骨质硬化，骨外膜与骨内膜都增生 局部骨质密度很高，小破坏区不能发现 骨皮质增厚，骨髓腔狭窄，骨干增粗 CT易于发现小死骨和小破坏区,25,硬化型骨髓炎,26,硬化性骨髓炎,27,化脓性关节炎,致病菌为金葡多见 感染途径有二：经血液到滑膜骨髓炎侵犯关节 好发于承重的髋、膝关节，常单发,28,临床和病理,临床表现与化脓性骨髓炎类似 病理需注意以下两点 病变始自滑膜，滑膜明显
7、充血、水肿关节腔大量渗出液 软骨和骨质破坏始自关节持重部位,29,X线表现,早期 关节周围软组织和关节囊肿胀 关节间隙增宽关节积液导致 关节脱位或半脱位婴儿和儿童髋关节 骨质疏松明显急性炎症充血和废用导致,30,X线表现,进展期和愈合期 关节持重面骨质破坏和死骨 关节间隙变窄或关节强直 儿童可出现脱位、半脱位或骨骺分离 愈合期骨破坏停止 出现修复骨质增生硬化 软骨和骨破坏不重，可保留部分功能，严重者形成骨性强直,31,右髋化脓性关节炎，可见股骨头和髋臼骨质广泛破坏，合并股骨头半脱位。,32,CT和MRI,CT类似平片征象，但更敏感可进行CT引导下穿刺活检 MRI对滑膜、关节软骨和周围软组织的显
8、示佳,33,课间休息,34,骨与关节结核,一般为继发结核，肺结核和其他血行播散继发于骺、干骺端结核骨型结核血行先累及滑膜滑膜型结核 首先累及血管丰富的松质骨如椎体，以及骨骺、干骺端和滑膜 好发于髋、膝、脊柱 临床为慢性过程（对比骨髓炎的急性过程）,35,骨结核,临床表现 常见于儿童和青年 原发病灶主要在肺部 无急性发病病史，局部肿痛等局部症状为主。血沉增快。 是以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性病 病理上分为渗出型和增殖型,36,X线表现,长骨结核 好发于干骺端并进一步越过骺板累及骨骺，很少单独累及骨骺，也很少向骨干方向发展 单发多见 早期为局限性骨质疏松 骨膜反应少见,37,长骨结核,病变进展出
9、现局限性骨质破坏，圆形或椭圆形，边缘模糊，无硬化缘 1/3病例可见泥沙样死骨 1/3病例可见轻度骨膜反应 病变穿破皮肤形成瘘管后继发骨髓炎可形成相应表现（增生和骨膜新生骨）,38,胫骨干骺端结核类圆形骨质破坏区超过骺线达骨骺。边缘不甚清楚无硬化缘，内部隐约可见密度稍高的小片状死骨。,39,长骨结核,40,长骨结核,41,骨干结核,好发于短管骨或长骨骨干，5岁以下儿童 多发多见，掌骨、指（趾）骨、跖骨 早期为骨质疏松 病变进展形成骨质破坏，骨皮质变薄，骨干膨胀呈囊状（骨“气鼓”） 很少累及关节,42,短骨结核：左环指近节指骨膨胀性骨质破坏，周围软组织肿胀明显。,43,CT和MRI作用,对于大多数
10、骨结核，平片即可诊断 CT和MRI仅作为补充或鉴别诊断,44,关节结核,临床表现 常见于儿童和青年 好发于髋关节、膝关节 起病缓慢 局部肿痛、活动受限等局部症状为主,45,关节结核分型 临床分型：骨型和滑膜型，前者为继发，后者相当于原发于滑膜。晚期无法区分。 镜下病理分型：渗出型和增殖型。,46,X线表现,骨型骨结核影像学基础上有下列表现 关节周围软组织肿胀 关节间隙不对称性狭窄 关节骨质破坏,47,滑膜型关节结核 好发部位：髋、膝、肘、腕、踝 早期：关节周围软组织肿胀、密度增高、关节间隙正常或增宽，骨质疏松；此期可持续数月至一年以上。 进展期：关节面边缘或非持重面虫蚀状骨质破坏，关节间隙狭窄
11、的出现明显较骨质破坏出现得晚。肌肉萎缩和骨质疏松非常明显。 晚期：关节间隙狭窄，纤维性关节强直。,48,骨型关节结核： 尺骨鹰嘴局限性类圆形骨质 破坏，累及关节面。,49,滑膜型关节结核：胫骨上端内侧关节面边缘虫蚀状骨质破坏，关节间隙外侧份略窄（）,50,关节结核,51,关节结核,52,关节结核,53,同上病例CT,54,CT和MRI作用 CT主要观察关节囊积液、软组织增厚和软组织肿胀。冷脓肿呈边缘性强化。 MRI作用更加明显，可以直接观察滑膜增厚、结核肉芽组织、关节软骨情况及关节周围软组织脓肿等，对定性诊断帮助较大。,55,脊柱结核,临床表现 是最常见的骨关节结核。 以脊柱活动受限、局部肿痛
12、以及脊髓压迫症状为主。 多见于青少年。 腰椎多见，好累及相邻的两个椎体，附件累及较少。,56,X线表现,骨质破坏：以椎体型最多见，表现为溶骨性骨质破坏，椎体变扁呈楔形，内有小死骨。骨质破坏累及椎体附件者少见。 边缘型：椎间隙变窄，甚至上下椎体融合、或嵌入 椎旁寒性脓肿形成：颈椎表现为椎前咽后壁软组织增厚，胸椎表现为椎体两侧梭形软组织影，腰椎表现为腰大肌影模糊或弧形膨大。,57,颈椎结核，颈6椎体骨质破坏、变扁。,58,胸椎结核胸9椎体骨质破坏呈楔形变，椎旁见梭形脓肿。仔细观察侧位胸8、10椎体前缘骨质破坏，边缘不规则。,59,CT和MRI作用：要点同平片 可更精确的表现骨质破坏情况和死骨（CT更佳）及关节肿胀、积液。 可直接观察椎间盘情况（MRI更佳） 可更精确的观察椎旁脓肿和直接观察椎管内情况（如骨折碎片、椎管内脓肿等）。 MRI可直接观察关节软骨破坏情况。,60,脊柱结核,61,脊柱结核,62,胸椎结核CT平扫。可见骨质破坏、死骨及椎旁寒性脓疡。,63,L5及S1结核MRI矢状位。,64,L5及S1结核MRI冠状位，与上图为同一患者。,65,谢谢,
