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1、一般疾病的护理常规,第一章 住院患者的护理常规第一节 一般患者入院护理常规第二节 急症患者入院护理常规第三节 患者出院护理常规 第二章 症状的护理常规第一节 恶心、呕吐护理常规第二节 腹泻护理常规第三节 咳嗽、咳痰护理常规第四节 呼吸困难护理常规第五节 水肿护理常规 第六节 压疮护理常规第七节 疼痛护理常规第八节 颅高压护理常规第九节 高热护理常规第十节 惊厥护理常规第十一节 咯血护理常规第十二节 弥撒性血管内凝血护理常规第十三节 休克护理常规第十四节 昏迷护理常规,主要内容,1、病区接患者入院通知后，及时准备床单位及用物，做好新患者人院准备。2、热情接待新患者，核对住院证，填写患者手腕标识带
2、、一览表、床头卡及相关资料，引导新患者到准备好的病床。3、办公室护士办理人院手续，通知主管医师接诊新患者。4、给予入院指导。向患者或家属详细介绍医院住院指南，包括科主任主管医师、责任护士、护士长及联系方式，病区环境、餐饮服务、作息时间、探视制度、陪护规定、住院安全事项、医保用药、用材须知等，“入院告知书”一式二份，请患者或家属详细阅读后签名。5、进行人院护理评估，包括患者生理、心理及社会状况的评估，测量患者体温、脉搏、呼吸、血压、体重等，并按要求书写三测单、护理记录等。6、给予新患者入院卫生处置，如修剪指甲、剃胡须、更换病员服等。7、按医嘱给予患者正确的饮食指导。8、及时正确执行医嘱，完成各项
3、治疗，观察用药后的反应。9、运用护理程序，执行分级护理制度，实施整体护理。包括按要求巡视患者，仔细观察病情变化，与患者进行有效沟通，了解患者心理状况，征求患者意见，找准护理问题，及时解决患者需要，落实各项基础护理和危重患者护理，给予心理护理，做好住院期间全程健康指导和护理效果评价，并记录。10、发现病情变化立即报告医师，病情危重时，及时做好各项抢救准备。11、每日发放住院费用清单。,第一章 第一节 一般患者入院护理常规,第二节 急症患者入院护理常规,1、办公室护士接到患者的出院医嘱后，通知责任护士告知患者出院日期及办理有关出院的手续。2、注销各种治疗护理卡，将出院须带药单、疾病诊断证明书、门诊
4、病历送给患者，并通知出院结算中心。3、按出院病历的顺序要求整理病历，病区质控员进行病历终末质量控制，并在病历首页上签全名。4、出院前，向患者或家属进行出院健康指导，包括病情观察、用药、饮食、活动、家庭康复训练、复诊时间、自我照顾指导等。5、协助患者整理物品，诚恳征求患者意见和建议，热情护送患者出院。6、按要求进行床单位终末料理和消毒。7、对于病情不允诈出院或家属自动要求出院的患者，应予以耐心解释、劝阻和说服，如说服无效，应请患者或符合法定要求的代理家属在病历中签名后方可出院。8、做好患者的病情追踪观察和电话回访工作,第三节 患者出院护理常规,第二章 第一节 恶心、呕吐护理常规,【护理评估】1、
5、评估呕吐的时间、性质、呕吐物的性状和量，以往有无同样发作史，与进食、饮酒、药物或毒物、精神因素等的关系。2、观察有无腹痛、腹泻或便秘、头痛、眩晕等伴随症状。3、评估腹部体征，如胃肠蠕动波、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹部包块、肠鸣音、振水音等。4、对于频繁、剧烈呕吐者，评估血压、尿量、皮肤弹性及有无水、电解质平衡紊乱等症状 【护理措施】l、患者呕吐时，给予身体支持和心理安抚。对于意识清醒者，扶住患者的前额或给予身体支撑，防止因头晕、乏力、虚弱等发生跌倒；对于意识障碍者，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误入呼吸道而造成窒息。2、观察呕吐物颜色、性状和量，必要时采集标本送检。3、患者呕吐后，及时帮助患者漱
6、口，保持口腔清洁和舒适。更换因呕吐污染的衣、被，整理周围环境，避免不良刺激。4、频繁呕吐者，防止呕吐物污染衣、被。5、针对引起呕吐的不同原因实施针对性护理。妊娠呕吐者，鼓励孕妇少食多餐；精神因素或条件反射引起呕吐者，应尽量避免引起呕吐因素。呕吐较轻者，可进食清淡食物，鼓励口服补液；呕吐剧烈者，宜禁食，并卧床休息。避免食用刺激性大的食物，如咖啡、浓茶、过冷、过热、油炸、辛辣等食物。,【护理评估】 1、仔细观察呼吸困难发作的情况，有无伴随症状，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、发热、喘鸣、下肢水肿等。 2、评估呼吸的频率、深度及节律，观察面色、神志等变化。 3、对重度呼吸困难者，评估有无焦虑和恐惧。 【护
7、理措施】 1、患者宜解松衣、被，取舒适的坐位或半坐卧位休息。 2、遵医嘱给予吸氧。 3、给予清淡、不易发酵（不产气）、易消化的饮食。 4、对外源性哮喘患者，去除过敏原如花粉、植物等。 5、保持呼吸道通畅。呼吸困难伴痰多者，应给予吸痰，必要时，做好气管插管或切开的急救准备。,第四节 呼吸困难护理常规,【护理评估】1、评估水肿发生的时间、部位、范围、程度，最初出现的部位，发展速度及性质。2、评估有无伴随症状和体征，如高血压、蛋白尿、血尿、心脏增大、心脏杂音、肝大等。3、评估水肿与药物、饮食、月经、活动、体位等的关系。4、观察患者的生命体征、体重、颈静脉充盈程度，有无胸水征腹水征，患者的营养状况、皮
8、肤供血、张力变化及是否有移动性浊音等。5、观察有无呼吸困难、发绀等。【护理措施】1、给予清淡、易消化的食物，少量多餐，同时避免摄人产气食物。营养不良性水肿患者，鼓励摄人高蛋白、丰富塑誓素的食物。2、限制钠盐及水分的摄入。轻度水肿者，钠盐摄入量一般限制为5g/d；重度水肿者，限制为1g/d；水肿消失后，宜维持低盐饮食，即2g/d；心源性水肿者，应限制水分的摄入，一般患者摄人量为1.52.OL/d，夏季可增加至23L/d。3、遵医嘱记录24h尿量或出入水量，监测体重和病情变化。4、轻度水肿患者应适当限制活动，重度水肿者应卧床休息。5、注意更换体位，避免局部长期受压。必要时用气垫床，并给以适当按摩，
9、避免皮肤破溃。6、保持患者床单位清洁、干燥、平整、松软，宜穿质地柔软、吸汗性强的衣服。7、保持皮肤、黏膜的清洁，特别是口腔、眼睑、会阴等部位的清洁。8、水肿与药物有关者，遵医嘱停用药物；水肿并有呼吸困难者，给予氧气吸人。,第五节 水肿护理常规,【护理评估】1、评估患者有无长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等压疮发生的高危因素。2、观察患者局部有无红、肿、热、触痛，特别是压疮易发部位，如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮肤完整性受损的情况。3、评估患者压疮预防措施的应用情况，如更换体位、使用气垫床等。4、根据压
10、疮的分期科学评估压疮的病变程度。【护理措施】1、改善营养状况，纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。对进食困难者，采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。2、避免局部长时间受压(1)对于长期卧床、大手术后年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压力。(2)定时变换体位，每2小时1次翻身，避免骨隆突处长时间受压。(3)促进局部血液循环，给予温水擦浴和局部按摩。 3、避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激 (1)保持床单位平整、清洁干燥、无渣屑。 (2)正确掌握翻身技巧，减少摩擦力和剪切力。 (3)及时擦干汗液、尿液，更换潮湿衣服。 4、根据压疮的分期给予护理 (1)I期，以缓解局部压力和保持皮肤
11、清洁、干燥为主，切勿按摩。 (2)期，用生理盐水清创后，保持剑面清洁、湿润，避免继续受压。 (3)III期，以清除坏死组织，促进组织生长为主。 (4)IV期，护理的关键是清除坏死组织，保持瘘管内渗出物引流通畅，选择正确敷料。正确使用，评价后调整。,第六节 压疮护理常规,【护理评估】l、评估疼痛的部位、发作的特点、性质与强度、有无牵涉痛等。2、了解诱发疼痛或加重疼痛的因素。3、观察疼痛时有无伴随症状，如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。4、监测生命体征。5、询问疼痛史或疾病史，如脑部疾病、腹部化脓性感染、手术、心脏病史等。6、检查疼痫部位有无红、肿、热，有无外伤
12、，有无颈、锁骨上、腋窝淋巴结肿大。评估腹痛者腹部有无包块、压痛、反跳痛；有无肢体活动受限、关节功能障碍等。7、评估患者精神心理状态，有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。【护理措施】1、保持病室安静，帮助患者采取舒适体位，减轻疼痛。2、积极做好心理疏导，指导患者分散注意力、自我放松，给予心理支持，缓解疼痛。3、给予任何有创性检查或治疗之前，应评估患者的耐受程度，向患者说明检查或治疗目的、操作过程及配合要求等，提高患者对疼痛的耐受力，增强患者的安全感。4、遵医嘱给予缓解疼痛药物，并及时评估疼痛缓解的程度 。,第七节 疼痛护理常规,【护理评估】1、评估患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志及
13、尿量。2、仔细观察有无头痛、呕吐等，注意呕吐物的性状。 3、观察是否有脑疝的形成，如出现两侧瞳孔不等大、脉搏缓慢、意识障碍、剧烈头痛、喷射状呕吐等。 【护理措施】1、绝对卧床休息，宜抬高头部15度 30度，头偏向一侧。2、吸氧。3、保持呼吸道通畅，及时吸痰，避免头部屈曲。遵医嘱给予雾化吸入。必要时作好气管插管或气管切开的准备。4、遵医嘱应用脱水、利尿剂，控制液体总摄入量。应用脱水剂时，静脉输注速度应按要求执行，并防止液体外渗或外漏。5、保持大便通畅。6、高热按高热护理常规 。,第八节 颅内高压护理常规,【护理评估】1、评估体温、脉搏、呼吸、血压。注意发热的特点及伴随症状，观察皮肤有无皮疹、出血
14、点、麻疹、瘀斑、黄染等。2、评估患者的意识状态。3、评估患者皮肤的温度、湿度及弹性。【护理措施】1、疑似传染病时：先行一般隔离，确诊后按传染病隔离要求隔离。2、患者绝对卧床休息。对于烦躁不安、神志不清、谵妄、惊厥者，加床栏，防止坠床，必要时使用约束带。3、给予高蛋白、高热量、丰富维生素的易消化食物，少食多餐。鼓励患者多饮水，出汗多时注意补充含盐饮料。4、对体温在39以上者，可行物理降温。在头部、腋下与腹股沟等大血管处置冰袋，或采3236的温水擦浴（血液病患者除外），或采用冷盐水灌肠。如患者出现颤抖，应停止降温。5、经物理降温无效者，遵医嘱给予药物降温。但对原因不明的高热，慎用药物降温。对年老、
15、体弱及婴幼儿应注意药物剂量。6、高热期间，监测体温、脉搏、呼吸、血压每4小时1次，必要时随时测量。物理降温后半小时及时测量体温并记录。7、保持皮肤清洁，大量出汗时，及时更换衣服。体温骤降时，应给予保暖，避免直接吹风，防止着凉。8、口腔护理每日2次或进食前给予温开水漱口。9、及时采集各种标本。,第九节 高热护理常规,【护理评估】 1、询问患者过去有无类似的发作史，是否有诱发惊厥的相关脑部疾病或全身性疾病。 2、评估患者惊厥类型、持续时间和发作频率。 3、评估体温、脉搏、呼吸、血压及意识状态的变化。 4、观察患者有无黄疸、皮疹、脱水等。 5、评估惊厥有无伴随症状，如发热、高血压、瞳孔扩大、舌咬伤、
16、剧烈头痛等。 【护理措施】 1、病室环境宜安静、光线稍暗。集中安排患者的各种检查、治疗和护理，以免诱发惊厥。 2、惊厥发作时患者宜解开衣领，取平卧位、头偏向一侧，保持呼吸道通畅。 3、对有惊厥发作史的患者应设床栏，必要时给予约束。惊厥发作时，切勿用力牵拉或按压患者肢体。 4、抽搐严重及发绀者，给予吸氧。有痰时，及时给予吸痰。随时做好气管插管或切开等急救准备。 5、遵医嘱及时给予抗惊厥药物，观察生命体征变化和惊厥缓解情况。,第十节 惊厥护理常规,【护理评估】1、评估患者有无易引起咯血的基础疾病，如支气管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，询问以往有无咯血史、有无不良嗜好，注意咯血的诱因。2、仔细
17、观察咯血量、颜色、持续时间及频率。3、评估咯血有无伴随症状，如心慌、头晕、气短、发热、胸痛、呛咳、皮肤黏膜出血、黄疸、贫血等。4、评估生命体征、意识状态、肺部体征及全身营养状况。5、观察再咯血征象及窒息的先兆，如胸闷、气促、呼吸不畅、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音等提示有要咯血的可能；如喷射性大咯血突然停止，提示可能为窒息所致。【护理措施】1、患者咯血未明确诊断之前，暂行呼吸道隔离。2、患者咯血量少时，适当休息；大量咯血时，绝对卧床休息，宜去枕平卧，头偏向一侧或取患侧卧位；躁动不安者，加床栏。3，大咯血时禁食。咯血停止后，可给予温热的流质或半流质，避免进食刺激性强和粗糙的食物。4、及时发现再咯血和窒息的先兆，及时通知医师，作好抢救准备。5、大咯血的护理护士守护床旁，细心安抚患者，消除焦虑、恐惧心理。发现患者突然大咯血，如现场无任何抢救设备，应立即将患者上半身移向床边，取俯卧朝下倾斜体位，轻拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使躯体与床面呈45，托起头部向背侧稍屈曲，撬开牙关，清除口腔内血块，轻拍背部，以清除咽部积血。床旁备有抢救设备时，将患者平卧，撬开牙关，迅速行口腔、咽部负压吸引，吸出血液和血凝块。若吸引无效，立即准备和配合行气管插管或气管切开。6、咯血停止且病情稳定后，向患者讲解如何避免咯血的诱因，预防再咯血。,
