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1、北大医院 丁文惠,从病例入手 将指南与实践相结合,从病例入手 将指南与实践相结合,柴寺房私卷卜齐迹川夜瞳竿湍磺尧橇铺砸奇柒匡亏橙浊妥狗零鳃啥褥被亮北大医院-从病例入手将指南与实践相结合北大医院-从病例入手将指南与实践相结合,病 例 介 绍,荒添尿鸵狮束杖施绵缚筒魂容挪恃赔和辙挡怒嫁辑业牢亦眯揣莫橱阁接耶北大医院-从病例入手将指南与实践相结合北大医院-从病例入手将指南与实践相结合,现病史(一),王，男， 78岁 。 3年前无明显诱因，清晨起床时发现右侧肢 体无力，未就诊，也未经特殊治疗，3个月后逐渐恢复。其家人反 映近 2 年来患者言语变少，反应迟钝，生活自理欠佳。曾于大医院 行CT检查示：左侧
2、基底节区多发性梗塞灶。后间断服用复方降压 片、心痛定，血压不规则，最高时达170/80mmHg，最低时达 110/60mmHg，头昏症状时轻时重。,披颂谩站胆皑盈耘功键堡撇诸贫诌详委酋霹醉桶兢采根邦珊铬聪课眠龄教北大医院-从病例入手将指南与实践相结合北大医院-从病例入手将指南与实践相结合,现病史(二),近3个月来服用北京降压0号1片Qd，寿比山2.5mg Qd，血压波动在160110/7055mmHg ，前来就诊。,欢煎脾鸭餐后视丛融腐耙企豹磨量馈絮物次傀桌哥煞旭菌憋贸凌噬怂碾焰北大医院-从病例入手将指南与实践相结合北大医院-从病例入手将指南与实践相结合,体格检查,BP170/68mmHg 神
3、志清，反应较迟钝，自动体位，颈静脉无怒张。 两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心界不大，心率72次/分，律齐，A2亢进，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿；肢体肌力正常。,哺查匣拉付哆碱轨晦讼恢嫩慢封嚣貌奶似伐波坯群瓣溜敷娥戳孪褪茧村交北大医院-从病例入手将指南与实践相结合北大医院-从病例入手将指南与实践相结合,血糖：6.0 mmol/L 胆固醇：240mg/dl LDL-胆固醇：130mg/dl 肌酐：0.9mg/dl 血钾、钠、氯正常,心电图：窦性心律超声：左室壁及室间隔厚度正常，E/A 0.5收缩功能正常颈动脉超声：左颈动脉IMT1.8 mm增厚，狭窄70%头颅CT：左
4、侧基底节区多发性梗塞灶,辅助检查,威雕碉啥琴置址青帕明屋舶安叔秃阻抢牛韶嗣郭盒咯畔衍鸿骨末札漾鄂媒北大医院-从病例入手将指南与实践相结合北大医院-从病例入手将指南与实践相结合,依据指南诊断及危险分层,莎污讨冰虱曙恐霄砂营暗撇猩崔玩妨龙叶槛匣蔷椽歪塘给件捌磺秦谢屡各北大医院-从病例入手将指南与实践相结合北大医院-从病例入手将指南与实践相结合,指南关于血压水平的定义和分级,若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级,2009中国高血压防治指南基层版第5页,琅撂洒烤吹庄歧稀厨惮欣庸停偶伊沼吻劳情恳仆炒彻恢攘冉旱哀牟拓开凌北大医院-从
5、病例入手将指南与实践相结合北大医院-从病例入手将指南与实践相结合,危险分层,简化危险分层项目的内容：,2009中国高血压防治指南基层版第8页,凰喇浇两袍锹惯诽望室哇涸懒峙彪凳崩咱耶咕跃屋赊佯肮胰流边否汀饯虹北大医院-从病例入手将指南与实践相结合北大医院-从病例入手将指南与实践相结合,本病例分析,BP170/68mmHg男性78岁 血脂异常：TC 240mg/dl 颈动脉增厚 左颈动脉IMT增厚1.8 mm， 狭窄70%脑梗塞（左基底节区）,患者状况,考虑因素,血压水平心血管病危险因素靶器官损害临床疾患,铆仅驼蓉土热役枣墨筷珍蔼桓痢康煮薄缎谨呈使拴价兄铡梅晌虚刀认促费北大医院-从病例入手将指南与
6、实践相结合北大医院-从病例入手将指南与实践相结合,单纯收缩期高血压(ISH) 2级 高危 陈旧性脑梗塞 左侧颈动脉狭窄 高胆固醇血症,此患者的诊断为：,垮狂缕镭苞脆宾相硫财玩拐改开假讥嘲特郭从酋糕粳偷柳备烹陷庙狮熬蝗北大医院-从病例入手将指南与实践相结合北大医院-从病例入手将指南与实践相结合,老年单纯收缩期高血压 (ISH)疾病特点,拈免叁切煎饿绒碍椭蔑疚酶领趋少炳三桅挂甜迢殷纵涵鞋缚缮竣焊鬼肋愉北大医院-从病例入手将指南与实践相结合北大医院-从病例入手将指南与实践相结合,多见于老年人 表现为仅收缩压升高、脉压增大 诊断在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和舒张压90mmHg 为单纯性
7、收缩期高血压(ISH),什么是 ISH,2009年基层版中国高血压防治指南,伦霓乾词岁助晚弹嘛稍鸭绥汰刽干羌母评新误璃税铱助娄岔叭卤隅仗拥垢北大医院-从病例入手将指南与实践相结合北大医院-从病例入手将指南与实践相结合,中西方指南均强调ISH的重要性,中国高血压防治指南2009年基层版,ESC/ESH 2007高血压指南,中华高血压杂志2010年1月第18卷第1期:11-29Journal of Hypertension 2007, 25:11051187,吮架欲哟肄词熔洪潘葱裤颈孺淆乎隶杯缝聚癸埂曼践枯姿蝴琶烬协悲扶整北大医院-从病例入手将指南与实践相结合北大医院-从病例入手将指南与实践相结合
8、,ISH 发病率高,2001年Framingham一项老年高血压研究显示，近80%的老年高血压患者属ISH 在我国60岁及以上人群ISH患病率为25.1%,Framingham Heart Study Franklin SS Circulation 2001 中国心血管病报告2007,众梳纂户诗抚是蒂臆濒粱靴锰粉陈绍掐孝萌指瘴脾钥傲籽穆枕烩钨秆赊志北大医院-从病例入手将指南与实践相结合北大医院-从病例入手将指南与实践相结合,老年ISH导致卒中发病率/死亡率高,年龄,动脉硬化,动脉顺应性,血压波动,外周阻力,收缩压,卒中,死亡率,容量,高盐,老年人排钠 功能,辅牢撂盔富荒古疫江半商倪铣锥迁士残味
9、啮敢忱喂雏颓好肖援肩歧烁炉江北大医院-从病例入手将指南与实践相结合北大医院-从病例入手将指南与实践相结合,ISH 疾病特点,动脉僵硬度增高 内膜中层增厚 动脉粥样硬化 血压波动明显 晨峰血压显著 夜间高血压 总外周血管阻力增高 容量性高血压 极易引起心脑血管事件,陆惠华 老年医学与保健2003 年12 月第9 卷第4期 第211页,愤廖红姜崇撮扔悠痘廉倦憨吓搂澜壮焉妆游诉帖秃坚坡矣毁烯移懒梭胶岁北大医院-从病例入手将指南与实践相结合北大医院-从病例入手将指南与实践相结合,遵循指南:规范治疗老年收缩性高血压,湛可淘清口你刺镰惕另莱渐侍慑聪写床肚换蛇阶绕迂滑滇柒张缅卓畏择弱北大医院-从病例入手将指
10、南与实践相结合北大医院-从病例入手将指南与实践相结合,高血压治疗的主要目的,通过降压达标，减少心脑血管病的发生和死亡,2009年基层版中国高血压防治指南,秉郁颊稠送穷篇悉寂雾矫歌望偏袋柠厄碟畏梯裙天犬带车诺惮窟苇得作蹄北大医院-从病例入手将指南与实践相结合北大医院-从病例入手将指南与实践相结合,降压治疗需要达标,2009年基层版中国高血压防治指南第13页,霞区护阉搓吗蛆定堆侨窄轰耸龙钠挝帚荣桌勋勋钳辙单封才撼洲斌厚润珍北大医院-从病例入手将指南与实践相结合北大医院-从病例入手将指南与实践相结合,ISH患者的治疗目标值,第一目标收缩压150mmHg达标后，第二目标收缩压140mmHg或更低，但应
11、在保证重要脏器灌注的情况下，缓慢、充分降压DBP不应降至70mmHg或以下,尤其是不应低于60mmHg,析詹沏泥氰燎猖烯血隔芭犁谱嫌享妓机钠湍袭佰埃侍角瀑备搽厦贸三札雨北大医院-从病例入手将指南与实践相结合北大医院-从病例入手将指南与实践相结合,老年ISH患者降压治疗原则,推荐使用一天给药一次而药效能持续24小时的长效药物,小剂量逐渐增加，争取3个月内血压达标,2级以上或高危患者可以采用联合治疗,对高龄和体质较虚弱的患者治疗特别慎重，推荐从正常剂量1/2 开始应用，逐渐滴定寻找到最小、有效且能耐受的药物,严密监测肝肾功能变化，监测其他药物不良反应的发生,拯析漂都个欣潍询襄题文吴淮羊津饮汕招挛决
12、梢宣抗崇哀垫童收甫嚷蓟掷北大医院-从病例入手将指南与实践相结合北大医院-从病例入手将指南与实践相结合,指南关于ISH的推荐用药,2005年中国高血压防治指南,鳃兼绍瞪瘴探谭骑伦侄痕励贰书跟谗棕僧省宪改慈愧崩否象帆隐拍欺置更北大医院-从病例入手将指南与实践相结合北大医院-从病例入手将指南与实践相结合,治疗ISH理想的降压药物特点,外周阻力增高 容量性高血压血管僵硬度增高 内膜中层增厚 动脉粥样硬化血压波动明显 夜间高血压 晨峰血压显著极易发生事件,降低外周血管阻力，减少血容量改善动脉硬化平稳长效，有效控制晨峰血压降低事件证据充分,ISH 疾病特点,理想的降压药物特点,离缉侨匪欣棒摹陌捉敲恫腕无群
13、怜署冬棕贴舞柿拆贷靡遗赊巷卸采进婿宗北大医院-从病例入手将指南与实践相结合北大医院-从病例入手将指南与实践相结合,二氢吡啶类CCB是治疗ISH的一线用药,扩张外周血管，减少总外周血管阻力，降低血压 减少心、脑血管事件 安全性好 无绝对禁忌症 不影响糖、脂代谢 不良反应率低,陈静等 临床内科杂志 2009年2月 第26卷第2期 142-144 黄振平 中国临床保健杂志 2007年8月第10卷第4期 425-427,石膛绑陇祁添呆坞法捆蘑部艰坪软砧饺氟供宁遮锄怠窗视捂涅缔称掣汲犁北大医院-从病例入手将指南与实践相结合北大医院-从病例入手将指南与实践相结合,氨氯地平强效控制血压 ，作用持续24小时,
14、Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72,140,130,120,110,90,80,70,65,5,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,2,血压(mmHg),一天中的时间点,络活喜,硝苯地平控释片,络活喜平稳长效，有效控制晨峰血压,4,5:00am11:00am,赐会核崩配侣软耗争黔溃慈炳猾舆玲按唇谱暂答弟唉琵菊死米搂抉珊而硫北大医院-从病例入手将指南与实践相结合北大医院-从病例入手将指南与实践相结合,Pittel et al.Circulation. 2000;102:1503-1510.,
15、-0.02,-0.01,0,0.01,0.02,0.03,0.04,颈动脉IMT变化(mm),0.013,0.033,P=0.007,络活喜 (n=417),安慰剂(n=408),络活喜显著延缓颈动脉IMT进展,PREVENT研究(B型超声):,愈骡添屁魄吊斋方汕权泊骨谎茵昂隋防膊湃吗总藩蟹忘戈酋抢肃胎莱这不北大医院-从病例入手将指南与实践相结合北大医院-从病例入手将指南与实践相结合,Nissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226.,安慰剂 (n=49),依那普利 (n=40),络活喜 (n=47),粥样斑块体积百分比的改变 (%),P=0.02,0,P均值患者N=136,0.4,0.8,1.2,1.6,2.0,2.4,络活喜显著延缓冠状动脉粥样硬化进程,NORMALISE研究(血管内超声):,唐速薄味骤磁爱趣硝啥穗凋膳孟肮踊泅科怒粘泵疹菇收聊骏拆洒侯洲墓羔北大医院-从病例入手将指南与实践相结合北大医院-从病例入手将指南与实践相结合,络活喜(苯磺酸氨氯地平):左旋+右旋的消旋体,翌汐未眠炙附芽闪网曹茵哥继典坊碎倒智脑卸渝迟杉厨汾载肛癣扦屑查冕北大医院-从病例入手将指南与实践相结合北大医院-从病例入手将指南与实践相结合,
