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1、发热伴血小板减少综合征,何益新,内容,一、背景介绍 二、症状监测病例定义 三、人粒细胞无形体病概述 四、人粒细胞无形体病疫情流行病学调查方法,一、背景,近年来，我国湖北、河南、安徽、江苏、山东等地陆续报告一些病例，该类疾病临床症状相近且存在一定病死率。其特点为：以发热伴白细胞、血小板减少和多脏器功能损害为主要特点，潜伏期12周，大多急性起病，持续高热，可达40摄氏度以上；其临床表现主要为全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。可伴有心肝肾等多脏器功能损害。 为蜱叮人后引起的疾病，发热伴血小板减少综合征，发病时间主要集中在310月，此病可引起过敏、溃疡或发炎等症状，更为严重的
2、是蜱可传播多种疾病，如无形体病、莱姆病、森林脑炎、出血热、Q热、蜱传斑疹伤寒、野兔热等。,疫情近况,07年39月，河南信阳79例，死10例；疑似无形体病 09年，湖北93例，死6例（集中一家医院），无形体(-) 10年7月，山东蓬莱、莱芜局部暴发 10年5月，中国疾控中心在河南、湖北开展监测工作，从一例病人标本中，查到布尼亚病毒（新的），与白蛉病毒相近。 以上病人多为女性，有上山采茶史，部分有叮咬史； 河南与湖北病毒有差异,我国人粒细胞无形体病发病情况,安徽省疫情,2006年11月，在宣城市广德县、芜湖市发现了10例聚集性不明原因发热疫情，病例之间有传播关联，9例续发病例中有4例医护人员，5例
3、为死者亲属，在国内首次证实为人粒细胞无形体病。 近些年来，我省地处丘陵山区的广德县、含山县、定远县、明光市、枞阳等地发生数十例原因不明发热疾病病例报告。病例的主要临床表现为以发热、寒战、疲乏、肌痛、白细胞和血小板降低，肝功能异常，重者有意识不清、急性肾衰、肺部感染以致死亡。病例为散发或聚集性，病死率较高。,安徽省疫情,除广德、明光、怀远、枞阳、太湖、庐江县六个监测点外，含山、定远、舒城、巢湖等收集疑似病例43份，省疾控中心检测出血热、无形体多为阴性。送中国疾控中心病毒所检测，布尼亚病毒阳性19份，阳性率为44，低于其它省。,布尼亚病毒科,自然感染许多脊椎动物和节肢动物（蚊、蜱、白蛉等），可感染
4、小鼠，并能在一些哺乳类、鸟类体内和蚊细胞培养中生长；对人可引起类似流感或登革热的疾病、出血热、及脑炎。有蜱媒、蚊媒、白蛉媒 3种传播类型。有些病毒在其节肢动物媒介中，可经卵、交配或胚胎传播。,布尼亚病毒科,汉坦病毒属 6个血清型汉滩病毒、汉城病毒、普马拉病毒、希望山病毒、 泰国病毒和萦托帕拉亚病毒 白蛉病毒属 30个血清型 内罗病毒属 27个血清型 乌库病毒属 7个血清型另有22个病毒被认为是本科的可能成员。,立克次体目,无形体科,立克次体科,无形体属,埃立克体属,立克次体属,东方体属,立克次体分类,对人致病的主要包括埃立克体属的查菲埃立克体和埃文埃立克体，无形体属中的嗜吞噬无形体和腺热新立克
5、次体,我国存在立克次体病,立克次体病与公共卫生,由于立克次体疾病是一类重要的人兽共患自然疫源性疾病，其病原体在自然界动物宿主与传播媒介（蜱、螨、蚤等）中维持持久循环，人类只有涉入这一循环而感染发病。由于宿主与媒介主要存在自然界植被茂密的森林、丘林地带以及农田，因此，立克次体疾病具有明显的职业特点： 1）农民 2）野外作业：野外森林及驻路工人 3）部队野营训练战士。,立克次体病与公共卫生,4）城市旅行者对城市居民而言，最大的威胁是旅游健康。随着国际旅游业的 发展，立克次体疾病被认为是威胁旅游健康的重要传染病之一。 5）实验室感染：立克次体病原体可通过汽溶胶吸食或直接接触而发生感染。因此，加强实验
6、室生物安全管理及临床医务工作者个人防护是预防实验室及院内感染发生的重要环节。,当前，美国已将流行性斑疹伤寒、落基山斑点热以及Q热列为生物战剂名录中。,立克次体与生物战剂生物,二、症状监测病例定义,具有+的不明原因发热病人 流行病学史：发病前二周内有蜱、螨叮等媒介咬史或灌木、丛林暴露史。 临床表现：急性起病，发热（体温38）可伴寒战、疲乏、肌痛、昏迷等全身中毒症状。 血常规化验：WBC和血小板计数呈进行性下降。,三、人粒细胞无形体病,人粒细胞无形体病（Human granulocytic anaplasmosis，HGA）是一类由嗜吞噬细胞无形体（Anaplasma phagocytophilu
7、m）引起，主要侵染人末梢血中性粒细胞,以发热伴白细胞、血小板减少和多脏器功能损害为主要临床表现的新发人兽共患病，主要通过蜱叮咬传播。 人粒细胞无形体病（HGA）原称人粒细胞埃立克体病（Human granulocytic Ehrlichiosis HGE），人粒细胞埃立克体病（HGE）是1994年发现的一种新发传染病，最初认为病原体是查菲埃立克体（Ehrlichia chaffeensis）。后来发现病原体是嗜吞噬细胞无形体，故更名为人粒细胞无形体病。,无形体的形态学特征（Anaplasmataceae）,革兰氏阴性，体积小，通常形状多样，近似椭圆球状的物质 胞膜内无脂多糖和肽聚糖 存在于细胞
8、质内的液泡中，在细胞胞浆内，以膜包裹的包涵体形式繁殖,地理分布和发病季节特点,目前，已经报道有人粒细胞无形体病的国家有美国、法国、英国、德国、澳大利亚、意大利、荷兰、挪威、波兰、瑞典、西班牙、斯洛文尼亚、比利时、荷兰、日本及南朝鲜等。 该病全年均有发病，发病高峰为510月份。不同国家的报道略有差异，多集中在蜱活动较为活跃的月份,美国CDC报告的 1986 2006年埃立克体 病和无形体病病例,传染源与动物宿主,嗜吞噬细胞无形体的储存宿主包括白足鼠、野鼠类以及其他小型哺乳动物。 动物宿主持续感染是病原体维持自然循环的基本条件。 在欧洲，红鹿、牛、羊、山羊科均可持续感染嗜吞噬细胞无形体。 嗜吞噬细
9、胞无形体的传播媒介主要是全沟硬蜱群。,传播途径,主要通过蜱叮咬传播。蜱叮咬携带病原体的野生动物、家畜或小型啮齿动物后，再叮咬人时，病原体可随之进入人体引起发病。 可通过输血传播。 直接接触危重病人或带菌动物的血液、呼吸道分泌物等，有可能会导致传播，但具体传播机制尚需进一步研究证实。,媒介,人群易感性,人对嗜吞噬细胞无形体普遍易感，各年龄组均可感染发病。高危人群如下： 老年人，所占病例较多，病情多较重。 可能接触蜱等传播媒介的人群，包括森林和丘陵地区的居民、劳动者及到森林地区的旅游者等。 参与人粒细胞无形体病危重患者抢救的医务人员或其陪护者,临床症状,潜伏期一般为714天（平均9天）。 最常见的
10、临床表现是全身不适，发热、肌痛、头痛。少数病人有关节痛及胃肠道症状（恶心、呕吐、腹泻）、呼吸道症状（咳嗽、肺炎、呼吸窘迫综合症ARDS、肝脏、中枢神经系统症状。无形体病皮疹少见 实验室检测有血小板减少，白细胞减少及肝酶升高等 60-70%的病人需要住院治疗 严重病例可发生多器官受累，如急性肾衰、代谢性酸中毒、呼吸衰竭、严重低血压、弥漫性血管内凝血、肝衰竭、心肌受损。 继发细菌或霉菌感染如巨细胞病毒及念珠菌感染。,并发症,脓毒性休克样综合征 凝血障碍 非常规肺炎/急性呼吸窘迫综合征 急腹症，横纹肌溶解症 心肌炎，急性肾功能衰竭 出血 臂神经丛病变，脱髓鞘性多神经病，颅神经麻痹 机会性感染 死亡
11、0.5% 病死率,诊断,诊断要求流行病学史、临床表现及实验室诊断综合分析。 由于该类疾病缺乏典型的临床表现，因此，明确诊断主要依赖实验室检测。目前实验室诊断主要有血清抗体检测技术与分子生物学技术。,诊断方法,血清特异抗体检测，IFA，美国FOCUS Diagnostics ： 嗜吞噬无形体(HGA) IFA IgG，IgM 查菲埃立克体(HME) IFA IgG，IgM 蛋白印记 病原体DNA检测 . 无形体属特异性16S rRNA基因，巢式PCR，嗜吞噬无形体特异性16S rRNA基因，巢式PCRGroEL 基因，巢式PCR,诊断标准,依据流行病学、临床表现和实验室检测结果进行诊断。 1流行
12、病学史 （1）发病前2周内有被蜱叮咬史，或 （2）在有蜱活动的丘陵、山区（林区）工作或生活史，或 （3）直接接触过危重患者的血或呼吸道分泌物。 2临床表现 急性起病，主要症状为发热（多为持续性高热，可高达40以上）、全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛，以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。 个别重症病例可出现出血、皮肤瘀斑，伴多脏器损伤、DIC等。,3实验室检测 3.1 常规及生化检查 （1）早期外周血象白细胞、血小板降低，严重者呈进行性减少，异型淋巴细胞增多。 （2）末梢血涂片镜检查到包涵体。 （3）谷丙和/或谷草转氨酶、心肌酶和胰酶升高 3.2 血清及病原学检测 （1）急性期血清间接免疫荧光抗体检测嗜
13、吞噬细胞无形体IgM抗体阳性。 （2）患者恢复期血清嗜吞噬细胞无形体IgG抗体滴度较急性期有4倍以上升高（含4倍），或单份血清IgG抗体滴度大于1：256。 （3）全血或血细胞标本PCR检测嗜吞噬细胞无形体特异性核酸阳性，且序列分析证实和嗜吞噬细胞无形体的同源性达99%100%。 （4）分离到病原体,诊断标准,疑似病例：具有上述1、2项和3.1项中的（1）、（3）。 临床诊断病例：疑似病例加3.1项中的（2），或加单份血清IgG抗体阳性。 实验室确诊病例：疑似病例或临床诊断病例加3.2项中的任一项。 查菲埃立克体引起的人单核细胞埃立克体病（HME）与人粒细胞无形体病在临床表现上极为相似，且查菲
14、埃立克体和嗜吞噬细胞无形体在血清学上有交叉反应，需要进行病原学检测与鉴定以加以区别。,诊断标准,治疗,及早使用有效抗生素，避免出现并发症。对疑似病例可进行经验性治疗。一般慎用激素类药物，以免加重病情。 病原治疗 一般治疗 对症支持治疗,病原治疗,1.四环素类抗生素 （1）强力霉素，为首选药物，应早期、足量使用。 成人患者推荐剂量是100mg，每天2次； 儿童每日4mg/kg（危急生命时使用），分2次口服。 一般病例口服即可。重症患者宜静脉途径给药。 （2）四环素：500 mg，每日4次。 口服或静脉使用均可。 住院患者主张静脉给药。 四环素毒副作用较多，孕妇和儿童慎用。,强力霉素或四环素治疗疗
15、程不少于7天。 一般用至退热后至少3天，或白细胞和血小板计数回升，各种酶学指标基本正常，症状完全改善。 使用强力霉素或四环素等药物后一般可迅速改善症状，多认为可在2448小时内退热。 因人粒细胞无形体病临床表现无特异性，尚缺乏快速的实验室诊断方法，可对疑似病例进行经验性治疗。 一般用药34天仍不见效，可考虑排除人粒细胞无形体病的诊断。,病原治疗,2利福平：儿童或对强力霉素过敏或不宜使用四环素类抗生素者，选用利福平。 成人450600mg 儿童10mg/kg 每日一次口服。 3新型奎诺酮类：如左氧氟沙星。 4. 磺胺类药有促进病原体繁殖作用，应禁用。,病原治疗,一般治疗和对症支持治疗,患者应卧床
16、休息，高热量、适量维生素、流食或半流食，多饮水，注意口腔卫生，保持皮肤清洁。 对病情较重患者，应补充足够的液体和电解质，以保持水、电解质和酸碱平衡；体弱或营养不良、低蛋白血症者可给予胃肠营养、新鲜血浆、白蛋白、丙种球蛋白等治疗，以改善全身机能状态、提高机体抵抗力。 对高热者可物理降温，必要时使用解热镇痛剂；对有明显出血者，可输血小板、血浆，补充凝血因子。 对合并有弥漫性血管内凝血者，可早期使用肝素，进行相应治疗；对少尿患者，应碱化尿液，注意监测血压和血容量变化。 心功能不全者，应绝对卧床休息，用强心药、利尿剂控制心衰。应慎用激素。,隔离及防护,对于一般病例，按照传染病常规隔离防护即可。应避免接
17、触病人的血液或呼吸道分泌物。 治疗或护理危重病人，尤其病人有出血或呕吐现象时，应高度警惕，切实做好个人防护。,病例报告和采样, 病例报告 临床医务人员发现监测病例后，应立即向医院的预防保健科报告，预防保健科接到报告后应立即向当地的疾控中心进行报告，疾控中心接到报告后应立即进行流行病学调查。 标体采集 临床医务人员发现监测病例后，应立即采集枸橼酸盐抗凝血标本5ml和不抗凝血标本5ml，并立即送当地疾控部门，疾控中心接到标本后，于24小时内将流行病学调查表和标本常温保存下，送省疾控中心微生物检验室进行相关检测。 监测病例发病3周后，由发病所在地疾控中心采集恢复期血标本枸橼酸盐抗凝血标本5ml和不抗凝血标本5ml，送省疾控中心微生物检验室进行相关检测。,
