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1、肝癌破裂大出血抢救流程,阜阳市二院 普外科,肝癌破裂是原发性肝癌严重的并发症之一，发生率2.5%20%。临床多发病急，病情风险，预后较差，病死率高，是原发性肝癌的主要死亡原因之一，约占肝癌死因的10%,发病原因与机制,肝癌自发性破裂出血的机制尚不完全明确。多数学者认为是由于肿瘤直接侵犯，使静脉流出通道梗阻，引起静脉高压，从而引起出血和破裂。总地来说，可能与下列因素有关：肝癌恶性程度高，生长迅速，因而导致肿瘤相对供血不足，以致出现中心缺血、坏死及液化。若此时肿块体积增大过快，而肿瘤被膜不能伸展，则可导致肿瘤表面溃破，引起出血；肝癌缺血、坏死并继发感染，亦可导致破裂出血；肿瘤直接侵犯肝内血管，导致
2、血管破裂出血；门静脉被癌栓栓塞后，表浅的肿瘤周边部分出现营养障碍性坏死。溃破，亦可导致出血。肿瘤位于肝隔面的表浅位置时，易受外力冲击，肿瘤包膜菲薄与癌组织极脆弱也是构成破裂出血的原因。,临床诊断,肝癌患者无或有轻微外力诱发突然剧烈右上腹痛迅速波及全腹，继而出现休克，贫血貌、腹膜刺激征、腹部移动性浊音(+)，腹腔穿刺抽出不凝固血液，影像学B超、CT等检查提示肝占位病变及出血灶、腹内积血等可确诊。病史不明者结合AFP显著升高、肝炎标志物阳性等协助诊断。,临床表现,破裂口的大小不同，决定了出血速度和出血量的多少，临床表现不同。一般情况下，出血量少时，病人可出现右上腹轻微的局限性疼痛，数天后症状逐渐缓
3、解；破裂口大时，由于出血速度快，出血量多，病人会表现出剧烈腹痛、腹胀、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、血压降低、脉搏增快，严重者可发生休克。腹部查体可有明显的压痛、反跳痛，腹肌紧张，肝区叩痛明显，出血量大时可叩及移动性浊音。腹腔穿刺可抽出不凝血。,手术治疗,(1)肝癌切除术：可有效彻底止血且可切除肿瘤病灶，达到根治目的，同时清洗腹腔，减少种植机会。适用于肿瘤单发或局限于一叶，肝硬化程度轻，肝功能分级Child-PughA级或B级。术式尽量采用不规则半肝切除，亦可采取可选择肝叶切除，甚至姑息性肿瘤局部切除。若术中发现肝癌多发，则只处理出血的肝癌，其他未破裂的肝癌暂不处理，术后留做综合治疗。 (2)
4、肝动脉结扎术：止血效果良好，适用于病灶多发、肿瘤大难以切除、出血凶猛者。但术后易引起肝衰竭，尤其术前已存在休克者更应谨慎应用。可通过选择结扎肿瘤所在肝叶的肝动脉分支减轻肝损伤。 (3)肝缝合及填塞止血：多用于肿瘤大不能切除、切除困难或病人情况较差不宜行肝切除者。常用明胶海绵、大网膜作为填塞或覆盖材料。此方法简单，损伤小，但预后较差，多需术后进一步综合治疗。,非手术治疗,紧急处理:出血量较小者,应平卧休息，限制活动，腹带加压包扎，出血量大，有失血性周围循环衰竭的病人应及时对患者血压、脉搏、呼吸、心率及神志情况进行严密监护，并给予抗休克治疗。,由于肝癌破裂大出血发病急，危险性大，死亡率高，所以在发
5、生此类情况时，作为普外科护理人员，一定要掌握肝癌破裂大出血抢救流程，尽我们最大力量，挽救患者生命。,肝癌破裂大出血抢救流程,第一步： 立即通知医生 组织抢救小组,第二步 紧急评估： A:有无气道阻塞 B：有无呼吸，呼吸的频率及程度 B：有无体表可见大量出血 C：有无脉搏，循环是否充分 S：神志是否清楚,若存在气道阻塞 呼吸异常 需立即清除气道异物， 保持呼吸道通畅，大管径吸痰,若呼之无反应，大动脉搏动消失，无心跳 立即心肺复苏,若无上述情况或经过处理解除危机生命情况 次紧急评估：确系肝癌破裂大出血 乙肝 肝硬化病史 诊断性腹穿：腹腔抽出不凝固血液，阳性率100% 肝脏CT 肝脏B超 血压，心率
6、 尿量 伴随疾病,紧急护理措施： 绝对卧床休息，限制活动，注意保暖，禁止探视 建立2个以上静脉通道 吸氧：4-6l/min 或面罩给氧 镇静止痛：哌替啶50/100mg肌肉注射 快速输血、输液：纠正休克、补充血容量 严密监护心电、血压、脉搏和呼吸,注意面色、神志及腹部体征变化 血液配型，备血4000ml左右 准确、迅速术前准备：如实验室检查、备皮、交叉备血、置胃管、导尿、更换手术衣等 做好病人及家属心理护理,经过以上处理 生命体征不平稳 电话通知手术室及麻醉科 抗休克同时护送病人进手术室或介入手术室 剖腹探查+肝癌切除术 纱布填塞压迫止血 肝动脉栓塞术,若生命体征平稳： 继续监护 择期手术,希望大家掌握肝癌破裂大出血抢救流程。 谢谢,
