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1、1,超低体重儿的 营养支持,2,生活能力低下的极低出生体重儿严重窒息患儿严重呼吸窘迫综合症(RDS)患儿反复呼吸暂定的患儿先天性消化道畸型,如肠闭锁等 需要外科手术的新生儿坏死性小肠结肠炎患儿等,临床上一些不能口服喂养的新生儿需要通过静脉来供给营养。,3,静脉营养又称为肠道外营养: 部分肠道外营养（Partial Parenteral Nutrition, PPN） 全部肠道外营养（Total Parenteral Nutrition, TPN） 使患儿营养状况得到改善, 肠道得到休息。VLBW 随着日令的增加, 消化道功能逐渐成熟, 可开始或逐渐增加肠道营养。,4,静脉营养途径: 中心静脉：
2、 如脐静脉、颈内或颈外静脉、股静 脉、较大儿童可采用锁骨下静脉。 周围静脉： 如四肢小静脉或头皮等浅表静脉。 从周围静脉置管进入中心静脉： 如肘部的贵要静脉或正中静脉等。,5,TPN营养液的成份： 水和电介质 葡萄糖 (GS) 蛋白质或氨基酸 脂肪 维生素和微量元素 任何一种营养成份的缺乏都可使 新生儿产生各种异常。,6,一、 液体量,7,过多可产生并发症： 1. 动脉导管开放（PDA）。 2. 充血性心力衰竭。 3. 发生 支气管肺发育不良（BPD） ( 与头5天输液过多及 PDA 有较大关系） 4. 坏死性小肠结肠炎（NEC） 发生增加。 5. 脑室内出血。( 生后最初 24-48小时补液
3、 过多, 也易发生颅内出血）,新生儿生后第一周液体量不宜过多,8,液体量与出生体重有关，早产儿体表面积相对大,皮肤通透性好,非显性失水量多，需要液体量也较多。 如足月儿非显性失水为20-25ml/kg.d，而28周早产儿可达 45-55ml/kg.d。因此在第一周内不同出生体重新生儿补液量不同。,新生儿第一周液体量应逐步增加,9,非显性失水1500g 26ml/kgd 1251-1500g 46ml/kgd 1001-1250g 56ml/kgd 750-1000g 82ml/kgd,10,表1. 第-周不同出生体重新生儿补液量(ml/kg.d) 体重（g）/日令 1天 2天 3天 4天 5天
4、 5天 2000 60 70 90 120 140 150-180 1500-2000 60 75 100 120 140 150-180 1000-1500 70 80 100 120 150 150-200 1000 115 120 125 130 150 150-200,11,新生儿光疗时非显性失水约增加 20ml/kg.d。 使用开放式暖箱较闭式暖箱婴儿非显性失水多(可增加 40ml/kg.d 或更多)。 BW1500g 早产儿, 在开放式暖箱上使用塑料罩或塑料薄膜，非显性失水减少约25%。 环境温度增加 1-2, 非显性失水增加约50%。使用有湿化装置呼吸器, 患儿肺部非显性失水可减
5、少10ml /kg.d。,12,新生儿第一周允许有生理性体重下降, 足月儿为10%, BW1500g 婴儿可达15%。体重降低过多, 可能系液体补充不足。 还应根据患儿尿量, 尿渗透压, 尿比重、血钠, 血钾浓度, 红血球压积, 毛细血管充盈等情况综合加以考虑。,根据患儿具体情况掌握补液量,13,二、 热卡需要,14,新生儿第一周热卡需要量应逐渐 增加, 一般约为: 第一天 40-50 Kcal/Kg.d 第二天 50-70 Kcal/Kg.d 第三天 70-90 Kcal/Kg.d 第四天 90-110 Kcal/Kg.d 第五天 110-120 Kcal/Kg.d,15,基础代谢：40-5
6、0 Kcal/Kg.d ( 维持体温, 呼吸,心跳,肌肉张力, 肠蠕动等) 活动消耗: 5-15 Kcal/Kg.d ( 新生儿由于活 动较少, 这部份能耗较少) 寒冷应激: 0-10 Kcal/Kg.d (与环境温度有 关) 大便损失: 10-15 Kcal/Kg.d (由于摄入食物 部分未完全吸收, 而排出体外),16,食物特殊动力作用: 10 Kcal/ Kg.d ( 由食物刺激能量 代谢所致 ) 生长需要: 20-30 Kcal/ Kg.d ( 所需热能与生 长速度成正比, 每生长1g 新组织需 热卡3- 5 Kcal ) 总计: 85-130 Kcal/ Kg.d,17,新生儿第一、
7、二天主要补充 GS 和 钙。 第三天补充氨基酸, 第七天可补充脂肪乳剂。 TPN 婴儿热卡需要较肠道营养需要少。 肠道营养 1 Kcal = 静脉营养 0.75 Kcal。 TPN热卡达 90 Kcal/Kg.d, 可使新生儿得到适当生长。我院新生儿 TPN 时, 热卡达 60-80 Kcal/ Kg. d, 可获体重增加。 新生儿口服喂养热卡达 75 Kcal/Kg. d 时，静脉营养可以停止。,18,三、 碳水化合物,19,早产儿和低出生体重儿在最初1-3天内血糖不稳定，由于胰岛素反应差,易发生高血糖和低血糖, TPN 时需密切监测血糖浓度。,静脉营养液中主要是使用 GS,20,1. 早产
8、儿及小样儿 (足月 SGA低血糖 发生率14.7%, 早产 SGA 为 67% ) 2. 延迟喂养的婴儿。 3. 低体温的新生儿。 4. 窒息患儿。 5. 糖尿病母亲的婴儿。 此外, 输注 GS 突然停止时也易发生。 血糖浓度低于 40 mg/dl 为低血糖。,低血糖较易发生在:,21,早产儿及 LBW不能耐受较多GS 输入。大婴儿可耐受 14 mg/kg.min GS 输入, 而 125-150mg/d1 为高血糖,22,1. 产生高渗性利尿, 引起脱水和电介质 紊乱。 2. 血糖过高, 使血浆渗透压升高 (血糖 每升高 18 mg/dl, 血浆渗透压升高 1 mOsm/L), 使细胞内水分
9、进入细胞 外，引起早产新生儿颅内出血。,高血糖的危险性：,23,1000g 早产儿, GS 开始输入速度不宜超过 6 mg/kg.min 1000-1500g 婴儿输入速度开始不超过 8 mg/kg.min 婴儿耐受 GS 后, 逐渐增加 GS 输入速度.较大婴儿可较快增加到 12-14mg/kg.min， ( 肝脏释放 GS 速度为 6-8mg/kg. min） 1000g LBW, 最初 3 天一般给 5% GS, 以后浓度可增加至10%。,24,周围静脉 GS 输入浓度一般为10%, 浓度超过12 .5 % 应从中心静脉输入。 长期输注高浓度GS,由于GS 渗出,可引起血管周围坏死, 发
10、生静脉血栓。 中心静脉输入的浓度可达 20%。 严重营养不良婴儿可用 25% GS。 （D5W 252 mOsm/L ， D10W 505 mOsm/L D25W 1263 mOsm/L）,25,四、 蛋白质,26,早期 TPN 采用蛋白质水解产物-水解蛋白，由于副作用多, 目前临床已不使用。 以后使用结晶氨基酸, 按照一定模式配制成氨基酸营养液。 早期使用的氨基酸营养液配制不平衡。 如早期使用的11种氨基酸营养液含 8 种必需 氨基酸, 只有 3 种非必需氨基酸 ( 精氨酸, 组氨酸, 甘氨酸)。 以后有14 种氨基酸液,含 6 种非必需氨基酸,27,对成人是非必需氨基酸的精氨酸和组氨酸,
11、对新生儿是必需氨基酸。 早产儿体内转化苯丙氨酸酪氨酸的苯丙氨酸羟化酶 及从蛋氨酸转化为胱氨酸的胱硫醚酶 活性不足, 故 酪氨酸和 胱氨酸对早产儿也是必需氨基酸。 新生儿在使用了成人氨基酸营养液后, 血浆中门冬氨酸和半胱氨酸浓度降低, 因此 小儿氨基酸液中也增加了这几种氨基酸。,28,另外, 牛磺酸与小儿生长发育及胆汁分泌有密切关系, 对小儿肝脏有保护作用。 目前小儿氨基酸液中一般有18-20 种氨基酸组成。 小儿氨基酸营养液的特点： 1. 必需氨基酸较成人多(40%); 2. 支链氨基酸(亮氨酸,异亮氨酸和缬氨酸) 含量高。支链氨基酸在骨骼肌中代谢, 不增加肝脏负担; 3. 增加了精氨酸和牛磺
12、酸。,29,氨基酸营养液的应用： 1. 从生后第 3 天开始使用, 逐渐增加剂量。 从 0.5g- 3.0g/kg.d。 2. 营养液最好稀释成 2% 溶液(中心静脉可 用3% 溶液), 在 24小时内均匀输入。 3. 对少尿, 血氨或血 NPN 升高病儿应减少 剂量或停止输入。 4. 需定期监测血肌酐, NPN 或血氨浓度。 使用过多氨基酸对新生儿有害，可出现 高血氨, 高氨基酸尿和氮质血症。,30,氨基酸 含量(mg) 氨基酸 含量(mg) L-半胱氨酸* 125 L-酪氨酸 57 L-组氨酸 114 L-缬氨酸 185 L-异亮氨酸 195 L-丙氨酸 128 L-亮氨酸 333 L-精氨酸 290 L-赖氨酸 195 L-天(门)冬氨酸 76 L-蛋氨酸 81 L-谷氨酸 119 L-苯丙氨酸 114 甘氨酸 86 L-苏氨酸 100 L-脯氨酸 162 L-丝氨酸 90 牛磺酸 6 包括17mg 酪氨酸和 40mg N-乙酰-L-酪氨酸 *在输液时分开加入的, 加121mg 盐酸-L-半胱氨酸,
