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1、 脾胃湿热证研究概要脾胃湿热证研究概要 【摘要】 对脾胃湿热证的中医文献、诊断标准、发生机理及动物模 型复制的研究进行系统回顾，初步提出慢性浅表性胃炎脾胃湿热证 的辨证诊断标准和脾胃湿热证内外合邪、脾失健运、水湿内停、湿 聚化热的病机特点；临床上脾胃湿热证往往呈亢进的病理反应，有 感染、炎症的基础，也有胃肠动力障碍、胃黏膜攻击和防御因子高 水平异常表达及胃肠微生态明显改变的病理状况，与脾气虚证之间 存在着明显差异。在此基础上，进一步提出了以胃黏膜幽门螺杆菌 （Hp）感染、细胞核因子B（NF?B）活化、热休克 蛋白（HSP70）表达以及嗜酸乳酸杆菌（LA）的生物拮抗为切入点， 从炎症反应络调节通
2、路和胃内微生态改变多角度、多层次、多靶点 探讨 Hp 相关胃病脾胃湿热证形成病理基础的可行性。 【关键词】 脾胃湿热证/诊断；脾胃湿热证中医病机；证 候；疾病模型，动物 脾胃湿热证乃脾胃实证中的常见证型，是以 脾胃功能失调为主要病机的一类湿热病证，尤以南方地区最为多见。 近 30 多年来，有关脾本质的研究多从脾虚证入手，而脾胃实证的研 究却嫌不足，这在一定程度上制约了脾本质研究的深入。脾胃虚实 证候是脾本质的两个方面，只有对虚实证候都进行研究才可能反映 脾本质特征的全貌。临床单纯的脾虚证并不多见，而以虚实夹杂及 脾胃实证较为常见；且脾胃实证临床治疗效果也较脾虚证为佳。因 此，在重视脾虚证研究的
3、同时，也应加强脾胃实证的研究。从 20 世 纪 90 年代中后期开始，本课题组对脾胃湿热证进行了一系列探讨， 取得了一定进展，现总结如下。1 中医文献研究历代关于脾胃湿热证研究大致经历了秦汉萌 芽、金元奠基、明清形成及建国后发展 4 个阶段。秦汉时期，有关 医籍虽未直接对脾胃湿热证进行描述，但内经中关于湿盛则濡 泻、诸湿肿满，皆属于脾及脾苦湿，急食苦以燥之等学术思想的出 现却开了后世脾胃湿热证理论形成的先河。金元时期，医学流派蜂 起，各家学说争鸣。刘完素宣明方论中的湿为土气，火热能生 土湿；湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣行，停滞而生水 湿，故湿者多自热生及辛苦寒药，能除湿热怫郁痞膈，已
4、明确提出 湿热的概念和积湿生热、湿自热生的论点，并初步阐述了湿与热相 互转化的病机以及用苦寒药物治疗的观点。李东垣则十分重视后天 脾胃，指出内伤脾胃，百病由生，认为脾胃湿热证皆由饮食、劳倦损伤脾胃，乘天暑而病作。朱丹溪格致余论中的东南地土卑弱， 湿热相火为病最多，六气之中，湿热为病十居八九则首次提出湿热 相合为病，并认识到湿热发病不仅具有地域气候特点，而且与饮食 习惯密切相关，一定程度上发展了内经湿热病因学说。以上论 述提示，金元时期的医家已经对脾胃与湿热的关系有了更为充分的 认识，并根据湿热病证的特殊症状和发病季节，结合患者体质的异 同与饮食特点，进一步探求了湿热病证的辨治规律，从而为脾胃湿
5、 热证理论形成奠定了坚实基础。明清时期，著名医家叶天士温热 论中的粤地潮湿，长夏涉水，外受之湿下起、酒客里湿素盛、酒 肉之湿助热及外邪入里，里湿为合，在阳旺之躯，胃湿恒多；阴盛 之体，脾湿亦不少，然其化热则一等在论及湿热的病因病机时，既 强调外湿与地域、季节、气候、居住环境相关，也重视内湿在湿热 证形成中的作用；认为湿热乃内外湿邪相合而成；同时初步指出,湿 热侵犯人体的病变中心在脾胃；辨证尤重舌诊；治疗主张分解湿热， 以祛湿为先，并重视气机的调畅。而薛生白在湿热病篇中则较 系统地论述了湿热病证，其湿乃阳明太阴同病、湿热病属阳明太阴 者居多进一步明确指出了湿热的病变中心在脾胃。湿热之邪，从表 伤
6、者十之一二，从口鼻入者十之八九；阳明为水谷之海，太阴为湿 土之脏，故多阳明太阴受病，强调湿热病是脾胃先伤，复感湿热之 邪而成。湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速则指出辨 证时应以湿与热的偏重分合为准绳；治疗时，须辨太阴湿盛或阳明 胃热为主；具体以分解湿热、不使相合为原则。吴鞠通的温病条 辨广泛汲取历代医家有关湿热病证论述之精华，创立了三焦辨证， 并制定了三焦分证之治疗大法，如治疗湿重于热和湿热并重之名方 三仁汤、黄芩滑石汤即出自吴氏之手。总之，明清医家总结前人的 经验，从病因病机及辨治方面对湿热病证进行了系统阐述，突出了 脾胃在湿热病中的中心地位，从而促进了脾胃湿热证理论的形成。 建国
7、以后，尤其是近 10 余年来，有关脾胃湿热证的研究得到了政府 和研究者的重视。在脾胃湿热证诊断标准制定、治疗药物筛选、动 物模型复制以及从病证结合入手对脾胃湿热证本质的研究方面均取 得一定成绩。多数学者较一致地认为，与脾气虚证相比，脾胃湿热 证往往呈现亢进状态的病理反应，既有感染、炎症的基础，又有神 经、内分泌、免疫、胃肠运动及相关基因的病理改变。广州中医药 大学学报 2008 年第 25 卷第 1 期劳绍贤，等.脾胃湿热证研究概要 2 诊断标准探索目前对脾胃湿热证的诊断主要是根据国家药 品监督管理局中药新药临床研究指导原则的标准进行1，由 于该标准涉及的病种相对较多，影响因素复杂，因而缺乏一
8、定的特异性和针对性。基于此种状况，我们通过文献调研、专家论证及统 计分析，建立了脾胃湿热证调查表，其中包括舌苔、脘腹、食欲、 大便等症状和体征 22 个；然后，按病、证、症结合研究思路，以慢 性胃炎为切入点，制定了相关的临床调查问卷表。通过对 146 例 （脾胃湿热证 81 例，非脾胃湿热证 65 例）病例进行流行病学调查， 结果表明脾胃湿热证中，舌苔黄腻、胃脘痞满或胀或痛、大便溏、 纳呆的出现频率依次为 100?0%、92?6%、86?4%和 63?%，占主要 地位；而口苦而粘、胸闷、口渴少饮、肢体困重、恶心的出现频率 依次为 43?2%、30?9%、29?6%和 29?6%，占次要地位。将
9、调查病例 回代判别函数后，脾胃湿热证的判别符合率为 88?2%，说明建立的 判别函数判别效果良好。根据上述结果，初步建立慢性胃炎脾胃湿 热证的辨证诊断标准如下：舌苔黄腻、胃脘痞满或胀或痛、大便溏、 纳呆 4 个 主症及口苦而粘、胸闷、口渴少饮、肢体困重、恶心 5 个 次症。临床只要具备舌苔黄腻，同时见其余主症两个；或同时见其 余主症 1 个和次症两个；或同时见次症 3 个以上即可诊断2。在 这个标准中，既有脾胃湿热证的主要症状，也有慢性胃炎的主要临 床表现，较为符合临床实际。同时，根据函数中各症状、体征的权 重和频数分析，还可将舌苔黄腻和胃脘痞满或胀或痛作为简化诊断 标准，以便于临床的辨证诊断
10、应用。在此基础上，近期以前期诊断 标准中主症、次症中的的 9 个症状、体征作为脾胃湿热证证候量化 标准的相关因素，采用条件概率换算法建立相关因素赋分表，以最 大似然判别法确定量化诊断阈值，采用临床流行病学诊断性试验进 行量化诊断标准的回顾性检验，以聚类分析方法制定程度分级标准， 进一步完善脾胃湿热证的辨证诊断标准。通过对上述相关因素在脾 胃湿热证和非脾胃湿热证出现状况的差异进行赋分，建立相关的量 化诊断及程度分级标准。结果提示，慢性胃炎脾胃湿热证的量化诊 断阈值为 49 分；量化诊断标准回顾性检验的敏感度、特异度、准确 度和阳性似然比分别为：90?91%、90?57%、90?72%和 9?64
11、；程度 分级标准：轻度 4957 分，中度 5865 分，重度65 分3。 上述研究由于收集的病例仅来源于本院，例数相对偏少，可 能在一定程度上影响该辨证诊断标准的代表性和普适性，但却不失 为病、证、症结合探索性研究的有益尝试。今后的研究应多中心合 作，通过不同区域的广泛调查，更好地保证所建标准的代表性和普 适性。在此基础上，进一步扩大病种如慢性结肠炎、消化性溃疡等， 找出其各自的特点，建立相应的辨证诊断标准，并从中寻求多种胃 肠疾病脾胃湿热证的共性，进而得出切合临床实际的脾胃湿热证诊 断标准。3 证候机理探讨对慢性胃炎脾胃虚实证钡条胃排空功能检测 表明，脾胃湿热证患者胃排空和钡条排出率均比脾
12、气虚和正常人低 4，存在胃动力障碍，一定程度上可解释脾胃湿热证患者临床易 出现胃脘痞满、食欲不振等症状的机理。针对幽门螺杆菌 （Helicobacter pylori，Hp）与炎症因子和热休克蛋白 70（heat shock protein 70，HSP70）关系的研究提示，慢性胃炎脾胃湿热证患者镜 下胃黏膜充血水肿明显，多伴有糜烂或出血点，胃黏液量偏多、黄 浊；正常胃黏膜可见 HSP70 弱表达；慢性胃炎脾胃湿热证患者 Hp 感染，炎症改变，胃黏膜白细胞介素 8（IL?8）、肿瘤坏死因子? （TNF?）分泌5及 HSP70 蛋白和 mRNA 表达水 平明显高于脾气虚证和正常对照组；HSP70
13、 表达定位于胃黏膜上皮、 腺体和固有层炎性细胞，在脾胃湿热证各亚型中，HSP70 表达在热 重于湿、湿热并重、湿重于热亚型中呈下降的趋势；临床上脾胃湿 热证表现越明显，Hp 感染和炎症改变越重，HSP70 表达越强（待发 表）。初步提示：Hp 在入侵致病的同时，也可诱导胃黏膜 HSP70 表达；Hp 可能是引起脾胃湿热证内在病理变化的重要因素之一，而 HSP70 则可能在介导胃黏膜保护中起一定作用。研究还发现，慢性 胃炎脾胃湿热证患者胃黏膜水通道蛋白 3、4（AQP3、AQP4）蛋白 和 mRNA 表达水平显著高于脾气虚证和正常对照组；脾胃湿热各亚 型中，AQP3、AQP4 表达在湿重于热、湿
14、热并重、热重于湿亚型中 呈下降趋势；中药清热化湿方可显著降低该病脾胃湿热证患者胃黏 膜 AQP3、AQP4 蛋白和 mRNA 表达水平，尤以湿重于热改善最为 明显6-7。结果提示：慢性胃炎脾胃湿热证患者胃黏膜 AQP3、AQP4 表达增高与胃黏膜细胞分泌和水的跨膜运转处于亢进 状态，进而导致胃黏膜充血水肿等炎症反应相关；而清热化湿方可 能通过调控 AQP3、AQP4 表达，改善胃黏膜的炎症反应从而达到治 疗目的。微生态方面，腹泻型肠易激综合征（IBS）和慢性腹泻脾胃 湿热证和脾气虚证患者肠道和舌苔均存在微生态的失衡，但呈现出 不同的菌群失衡趋势；脾胃湿热证患者的菌群密集度和多样性明显 高于脾气
15、虚组和正常对照组。脾胃湿热证患者以革兰氏阴性需氧菌 增加为主，伴有革兰氏阳性厌氧菌减少；脾气虚证者以厌氧菌减少 为主，伴有需氧菌增加。清热化湿复方能显著改善腹泻型 IBS 和慢 性腹泻患者脾胃湿热证的症状和体征，具有确切的疗效；并能降低 舌苔和肠道的菌群密集度和多样性，使革兰氏阳性杆菌和阳性球菌 明显上升，而革兰氏阴性杆菌和阴性球菌明显下降8-10。在此 定性研究的基础上，近期通过采用荧光定量聚合酶链反应（PCR） 对再发性腹痛脾胃湿热证和脾气虚证患儿肠道双歧杆菌和肠杆菌的改变进行定量研究，也得出了同样的微生态改变趋势；症状相关性 的进一步研究表明，需氧菌肠杆菌含量增加对脾胃湿热证腹胀出现 的
16、意义明显大于脾气虚证，而厌氧菌双歧杆菌含量的减少则与脾气 虚证食量减少的关系更为密切（待发表）。结合脾胃湿热为邪实之 证，脾气虚为正虚之候，初步提示：体内需氧菌和厌氧菌的比例可 能是中医邪正关系的一种具体表现；而作为机体限制和抵抗外籍菌 在机体定植的定植抗力可能是机体正气的重要内容，可部分反映中 医脾主运化的特点。 4 动物模型研究先后采用湿热环境加高脂、高糖饮食及白酒 或水杨酸钠致炎，以病证结合综合因素复制大鼠慢性胃炎脾胃湿热 证模型，结果模型大鼠出现了与临床脾胃湿热证相类似的症状和体 征并出现主细胞内质扩张、大量滤泡和空泡样变，壁细胞管腔扩张、 线粒体肿胀、嵴断裂及核缩小等炎症相关的超微病理改变。模型大 鼠胃黏膜 AQP3、AQP4 mRNA 表达水平也出现了与临床患者相类似 的趋势，一定程度体现了慢性胃炎脾胃湿热证相应的病理特征（待 发表）。经清热化湿方预防和治疗后，模型大鼠食量增加，体质量 缓慢增长，精神有所好转，大便稀溏减少，相关的病理改变也得到 一定程度的改善。5 今后研究的方向 上述有关脾胃湿热
