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1、,基本概念,Microsatellites是指分布在人类基因里的简单重复序列，包含单核苷酸，双核苷酸，或高位核苷酸的重复（小于10个），如（A）n或（CA）n。重复次数为10-50次。,Mismatch repair,MMR系统是监督和纠正微卫星中产生的错误，具有高度保守性。 MLH1，MSH2，MSH3，MSH6，PMS2是该系统中主要的蛋白，形成异二聚体相互作用。 检测到错配时，MSH2与MSH6或MSH3相结合，MLH1与PMS2，PMS1或MLH3相结合,基因的突变累积到DNA发生错误，导致了MSI。 可发生于各种肿瘤，结直肠癌，胃癌，子宫内膜，卵巢癌，脑胶质瘤，淋巴瘤。 最早发现于结
2、直肠癌，MSI显型持续呈现MMR缺陷的特征。观察到MLH1，MSH2，MSH6和PMS2的突变在结直肠癌变倾向中起到一定作用，如Lynch综合征。,流行病学,MSI存在于15%的CRC，大部分是散发的和由于MLH1启动子的超甲基化导致。其中20%（总体CRC的2-4%）基于Lynch综合征CRC的2-3%是由于错配修复基因（MLH1，MSH2，MSH6和PMS2）中的一个胚层突变导致,II期CRC MSI 20%，III期 12%，IV期低于4% 美国黑人20-45%，埃及人37%（小样本回顾性）MSI肿瘤的年龄分布呈U型分布，散发MSI病例一般在老年（大于70岁），而家族性的更年轻一些（小于
3、50岁）,CRC原发灶与转移灶的MSI,研究尚未发现在转移灶有MSI-H，而原发灶没有的。说明MSI发生在肿瘤发生的比较早期的阶段,MSI的检测,PCR检测 Bethesda标准，包括5个定位：2个单核苷酸（BAT 25,BAT26),3个双核苷酸（D5S346，D2S123，D17S250）后来延伸至10个（BAT40，myb,TGFRII, IGF2R,BAX) 最敏感的BAT40，BAT26，BAT25，myb（100.94.94.88%）,如何判断MSI MSI-H：2个或更多的位点不稳定性（大于30%的大标准） MSI-L: 1个位点不稳定性（10-30%的大标准） MSS：没有位点
4、不稳定（小于10%）,MMR蛋白的免疫组化,MLH1占90%,检测方法比较 IHC： MMR-deficient(dMMR)MMR-proficient(pMMR) PCR：MSI-H(微卫星高度不稳定)MSI-L(微卫星低度不稳定)MSS(微卫星稳定) MMR与MSI一致率90%dMMR=MSI-HpMMR=MSI-L/MSS,MSI-H 样病理特征,MSI-H 结肠癌具有相类似的临床病理特征 肿瘤内淋巴细胞浸润（每个高倍视野超过3 个淋巴细胞） 瘤周Crohn 样淋巴细胞浸润（肿瘤边缘淋巴组织/滤泡形成） 粘液腺癌/ 印戒细胞癌分化（高级别组织学分化） 髓样生长方式（预后好） 右侧结肠多见
5、,癌细胞分化差（高级别）是预后不良的特征，但在MSI-H 特性肿瘤中需除外， 在依据组织学分化的高危因素来判断期结肠癌是否需要辅助化疗时，应除外MSI-H 群体。,MSI与预后的相关性,MSI与5-FU化疗的相关性,Sargent DJ ,et al. 2008 ASCO, oral presentation,DFS : dMMR vs. pMMR,HR: 0.79 (0.49-1.25) p=0.30,HR: 0.51 (0.29-0.89) p=0.009,Treated (N=512),Untreated (N=515),dMMR 86 70% pMMR 426 67%,N 5 yr D
6、FS,dMMR 79 80% pMMR 436 56%,N 5 yr DFS,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,1,2,3,4,5,Years,% Disease Free,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,1,2,3,4,5,Years,% Disease Free,MMR状态是结肠癌重要的预后因素,DFS in dMMR patients,HR: 2.80 (0.98-8.97) p=0.05,Stage II (N=102),Stage III (N=63),Untreated 55 87% Treated 47 7
7、2%,Untreated 24 62% Treated 39 67%,N 5 yr DFS,N 5 yr DFS,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,1,2,3,4,5,Years,% Disease Free,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,1,2,3,4,5,Years,% Disease Free,II期结肠癌，dMMR患者5-FU辅助化疗带来不利影响 III期结肠癌，dMMR患者5-FU辅助化疗不获益,DFS in pMMR patients,HR: 0.84 (0.57-1.24) p=0.38,Stage II
8、 (N=428),Stage III (N=434),Untreated 72% Treated 77%,Untreated 41% Treated 58%,5 yr DFS,5 yr DFS,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,1,2,3,4,5,Years,% Disease Free,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,1,2,3,4,Years,% Disease Free,II期结肠癌，pMMR患者5-FU辅助化疗不获益 III期结肠癌，pMMR患者5-FU辅助化疗改善5年DFS,MSI与L-OHP和IRI化疗的相关
9、性,目前，MSI与L-OHP和IRI化疗的相关性尚无定论。由于许多研究的MSI-H的样本量不足，而小样本量的数据难以说明问题。,关于林奇综合征,“ 3-2-1-0标准”，即至少3个家系成员有HNPCC相关肿瘤（结直肠癌，子宫内膜癌，小肠癌，输尿管癌或肾盂癌），其中1人应为其他2人的一级亲属；至少连续2代受累；至少1人诊断年龄低于50岁；应除外家族性腺瘤性息肉病（FAP） hMLH1和hMSH2突变约占检出的种系突变的90，hMSH6突变约占7-10，hPMS2突变占不到5,阿姆斯特丹II,Bethesda Guidelines(NCI),第一版，1996 1.有符合Amsterdam标准的家族
10、史2.无论任何年龄，出现多发同时或异时林奇综合征相关性恶性肿瘤3.诊断为结直肠癌，一级亲属在45岁之前在前诊断为林奇综合征相关性肿瘤或40岁以前诊断为腺瘤4.45岁以前诊断为结直肠癌或子宫内膜癌5.45岁以前诊断为病理组织为未分化的右半结肠癌6.45岁以前诊断为印戒细胞的结直肠癌7.40岁以前诊断为腺瘤,修订版，2004 1.50岁以前诊断为结直肠癌2.无论任何年龄，出现多发同时或异时林奇综合征相关性恶性肿瘤3.60岁以前诊断为MSI-H的结直肠癌4.诊断为结直肠癌，一个或多个一级亲属有林奇综合征的肿瘤，其中1个诊断小于50岁5.无论年龄，诊断为结直肠癌，2个及以上一级或二级亲属有林奇综合征相
11、关的,Bethesda vs. Amsterdam,图2：建议的直肠癌患者在临床和分子水平确诊的策略,直肠癌患者,临床标准,Amsterdam标准,Bethesda方针,分子水平分析,微卫星不稳定性检测,不需对MLH1和MSH2进行基因检测,对MLH1和MSH2进行基因检测,MLH1或MSH2检测的敏感性80-91%，特异性90% MSH6或PMS2的敏感性为55-77%，特异性90% BRAF V600E突变与MLH1启动子甲基化有关，可以排除林奇综合征 免疫组化的敏感性83%，特异性90% 符合阿姆斯特丹标准但MMR无突变的患者被命名为家族性结直肠癌X型,JAMA, October 17,
12、 2012Vol 308, No. 15,林奇综合征易发生多处原发肿瘤，54-61%会发生第二种原发肿瘤，15-23%会发生三种或更多的原发肿瘤。如果林奇综合征患者在发现第一处大肠癌时未进行结肠次全切除术或全切术，那么其在10年内发生另一处原发性大肠癌的几率大概为25-30,筛查建议,对于诊断为林奇综合征(MMR基因突变阳性)患者及亲属,应更早给予更密集的结肠镜检查 对未发生结肠癌的基因突变携带者，应从20岁25岁起（或在家族中最早确诊结肠癌者诊断年龄前10年）进行结肠镜检查，每12年1次，35岁后每年1次，并切除检查中发现的结肠腺瘤，可有效的预防结直肠癌。 通常不推荐预防性结肠切除。,女性基因突变携带者建议30-35岁开始，每1-2年接受一次妇科检查、经阴道超声检查和子宫内膜检查，以预防子宫内膜癌和卵巢癌；如果绝经后或生育后可考虑预防性子宫及双附件切除术，尚未被推荐为标准。 家族中有胃癌史，建议从30-35岁开始，每1-2年进行一次胃镜检查，若无家族史，则尚未推荐胃镜。,
