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1、西安医学院药剂教研室,16章 消化系统常见病的 药物治疗272,概述,消化系统：食管、胃、肠、肝、胆、胰脏。 功能：消化、吸收、代谢、排泄 常见疾病：消化性溃疡胃食管返流病炎症性肠病门脉高压,胆囊位于肝脏下面，容量3060ml。胆囊通过胆管与总胆管相连。胆囊的功能是：储存、浓缩胆汁，分泌粘液；排空，进食35min后，胆囊内胆汁立即排入十二指肠，以助脂肪的消化和吸收，在排出胆汁同时，也将胆道内的细菌与胆汁一起排出体外。一般讲，进食脂肪半小时，胆囊即可排空。,胰是人体的第二大消化腺，在胃的后方，横行于腹后壁，横跨在第1、2腰椎的前面。呈长条状，质地柔软，呈灰红或淡红色，分头、体、尾三部。胰头膨大位
2、于右侧，被十二指肠环抱，胰腺管的末端穿入十二指肠壁，会合胆总管，开口于十二指肠乳头。胰腺分外分泌腺和内分泌腺。外分泌腺由腺泡（腺细胞）和腺管组成。腺泡分泌胰液，腺管是胰液排出的通道。胰液中含有碳酸氢钠、胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。胰液经各级导管，流入胰腺管。胰腺管与胆总管共同开口于十二指肠。胰液通过胰腺管排入十二指肠。 胰液中有多种消化酶，能消化蛋白质、脂肪和糖类。 内分泌腺是由散在于外分泌腺之间大小不同的细胞团胰岛所组成。,胰腺炎是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。胰腺有水肿、充血，或出血、坏死。临床上出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等症状。化验血和尿中淀粉酶含量升高等。可分为急性及
3、慢性二种。,抗消化性溃疡药 助消化药 止吐药 泻药 止泻药 利胆药,消化系统药物类别,消化性溃疡,消化性溃疡(peptic ulcer，PU)主要指发生在 胃和十二指肠的慢性溃疡。因溃疡的形成与胃酸- 蛋白酶的消化作用有关而得名胃溃疡(gastric ulcer，GU)十二指肠溃疡(duodenal ulcer，DU)溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层 流行病学：常见。约10的人患过本病； DU较GU多见，两者之比约为 3：1；DU好发于青壮年，GU较DU晚10年；秋冬和冬春之交季节多见,发病机制,攻击因 子增强,防御因 子不足,胃酸,HP，NSAIDs,粘液,粘膜,HCO3-,消化溃疡,发病机制复杂
4、,未完全明确,常见致病因子,浓茶，咖啡，辛辣、酒、药物,胃酸分泌过多,幽门螺杆菌（Hp）,产生毒素破坏粘膜 胃炎，胃溃疡 可能致癌, 精神紧张 情緒因素：忧愁、焦虑,身体受到重大傷害：休克休息、睡眠不足,胃壁黏膜抵抗力不足,临床表现,上腹部疼痛、腹胀、嗳气、反酸、恶心、呕吐、纳差，甚至消瘦与贫血。 特点： （1）疼痛的节律性： DU：进食舒适疼痛（多为空腹痛（餐后2-3h）、可伴有夜间疼痛、进食缓解） GU：进食疼痛舒适（多为餐后痛，1h左右发作） （2）慢性过程：反复发作，病史可达10余年。 （3）周期性：疼痛几周，中间有间歇。,临床表现,多数溃疡的特点： （一）慢性过程，反复发作 （二）周
5、期性发作，发作有季节性，多在秋冬和冬春之交发病，可因精神情绪不良或服NSAID诱发 （三）发作时上腹痛呈节律性 症状：常见上腹部痛，可伴上腹饱胀、嗳气、反酸、 恶心、呕吐、食欲不振、消瘦、贫血等,诊 断,1.胃镜检查是确诊的最可靠方法 可为溃疡分期：活动期（A）、愈合期（H）、疤痕期（S） 病理区别良、恶性溃疡，HP检测 2. X线钡餐检查 直接征象龛影，对溃疡诊断有确诊价值 间接征象局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、 十二指肠球部激惹和球部畸形等,诊 断,胃酸的破坏 胃粘膜屏障减弱 幽门螺杆菌,中和或抑制胃酸 增强粘膜屏障 抑制幽门螺杆菌,溃 疡 治 疗 策 略,抗胃酸,保护粘膜,根除HP,抗消
6、化性溃疡药分类,抗酸药 H2受体阻断药 M受体阻断药 质子泵抑制药,粘膜保护药,抗幽门螺旋菌药,一、抗酸药(antacids),作用原理口服后能降低胃内容物酸度，从而解除胃酸对胃、十二指肠粘膜的侵蚀和对溃疡面的刺激，并降低胃蛋白酶活性，发挥缓解疼痛和促进愈合的作用。,代表药物,是一类弱碱性物质,如氢氧化铝,理想的抗酸药 （1）作用迅速、持久、不吸收 （2）中和胃酸不产气 （3）不干扰胃肠机能（不引起腹泻或便秘） （4）对粘膜及溃疡面有收敛、止血作用。,二、胃酸分泌抑制剂,胃酸,胃腔,胃壁细胞,机制：竞争性拮抗胃壁细胞上H2受体 应用：十二指肠溃疡，胃溃疡 代表药：西米替丁（cimetidine
7、）雷尼替丁（ranitidine）法莫替丁（famotidine）尼扎替丁（nizatidine）罗沙替丁（roxatidine）,H2受体阻断药,H2受体拮抗剂的疗效比较,法莫替丁作用时间长，每12给药1次，能够持续有效抑制胃酸分泌，提高胃内pH值。 西米替丁可透过血脑屏障,干扰中枢神经系统活动,少数可有精神障碍,因此有肝性脑病者禁用。,不良反应：头痛、头晕、乏力、嗜睡、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、心率增加、血压升高、颜面潮红、月经不调、肝、肾功能损害和粒细胞减少等；具有抗雄性激素作用，停药后可消失。孕妇和肝肾功能不全者慎用。哺乳妇女使用时应停止授乳。西咪替丁不良反应多，现少用抗雄激素作用:男性
8、可引起阳萎、性欲消失及乳房发育 用药注意： 可透过胎屏障，并通过乳汁排泄不可与硫糖铝类药合用,H+泵抑制药（PPI),作用机制: 抑制H+-K+-ATP酶,抑酸强度高于2受体拮抗剂目前最强大的抑制胃酸作用的药物。 用途: 消化性溃疡反流性食道炎 卓-艾综合征（Zollinger-Ellison syndrome，ZES)系发生在胰腺的一种非胰岛细胞瘤或胃窦G细胞增生所引起的上消化道慢性难治性溃疡 ） 用药注意: 长期用药,可致细菌滋长肝药酶抑制剂,奥美拉唑（洛赛克）：口服：20mg次，12次d；静脉滴注,40mg/12小时。 泮托拉唑（泮立苏，泰美尼克）： 口服：40 mg次，12次d， 静脉
9、滴注,40mg/12h。 兰索拉唑（达克普隆）：口服，30mg次，12次d。 雷贝拉唑（波利特）：口服，10 mg次，12次d。 埃索美拉唑（耐信）：口服，40 mg次，12次d。,PPI代表药物及用法,恶心、胀气、腹泻、便秘、上腹痛等。皮疹、ALT和胆红素升高也有发生，一般是轻微和短暂的，大多不影响治疗。 长期使用本品可能引起高胃泌素血症。 严重肾功能不全及婴幼儿禁用。 严重肝功能不全者慎用，必要时剂量减半。,PPI不良反应,M受体阻断剂：哌仑西平胃泌素受体抑制剂：丙谷胺,胃粘膜保护制剂,硫糖铝 胶体铋剂 前列腺素,在胃内形成保护 膜，隔断胃酸、酶 等的进一步损害， 有利于屏障的修复,代表药
10、：米索前列醇，思前列醇 有刺激胃粘液、碳酸氢盐分泌和抑制胃酸分泌作用，能防止有害因子损伤胃粘膜,前列腺素衍生物,硫糖铝,在PH4情况下，可聚合成胶状，粘于上皮细胞和溃疡基底,抵御胃酸和消化酶的侵蚀 禁与抗酸或制酸药同用 能与胃酶和胆汁酸结合，减少胆汁酸对胃粘膜的损伤 能促进胃粘液和碳酸氢盐分泌,胃液pH条件下能形成氧化泌保护屏障 降低胃蛋白酶活性 促进粘液分泌 抑制幽门螺杆菌,构椽酸泌钾,溃疡发生：国外HP+达90%以上，国内约70% 抗溃疡药：如铋剂，质子泵抑制剂等 抗菌素：甲哨唑，阿莫西林，羧苄青霉素，庆大霉素等，23药联合应用,抗幽门螺旋菌药,治疗原则,一般治疗原则 生活规律，劳逸结合，
11、避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯 合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物 戒烟酒 停服NSAID,2. 药物治疗原则,治疗目的：消除病因解除症状愈合溃疡防止复发避免并发症,2. 药物治疗原则,活动期的治疗首选质子泵抑制剂(PPl)或组胺H2受体拮抗剂(H2RA) ；合并出血等并发症以及其他治疗失败的病例应优先使用PPI治疗 腹痛明显者，在治疗开始阶段加用抗酸药 胃溃疡患者可考虑抑酸剂和胃黏膜保护剂联合应用,2. 药物治疗原则,合并十二指肠胃反流或腹胀症状明显时可联合使用胃动力药 预防溃疡复发，部分患者可采用“维持治疗” 伴有HP感染时必须根除HP治疗,药物治疗,70年代以前：抗酸药、抗胆碱
12、药 第一次变革：H2RA 第二次变革：根除H.Pylori 抗酸药：碳酸氢钠，氢氧化铝 抑酸药 H2RA：西米替丁，雷尼替丁，法莫替丁 PPI：奥美拉唑 M受体阻断剂：哌仑西平、替仑西平 胃泌素受体抑制剂：丙谷胺（疗效不如H2RA，已少用）,药物治疗,胃粘膜保护药：硫糖铝，枸橼酸铋钾（与抗菌素合用有协同效应） 治疗HP感染抗菌药：阿莫西林，甲硝唑克拉霉素, 痢特灵，左氧氟沙星，四环素,抑酸药,质子泵抑制剂: 奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑 作用基本相同，因作用强弱的不同，剂量有所不同 雷贝拉唑和埃索美拉唑为新的PPI，起效更快，抑酸作用也更强,抑酸药,H2-受体拮抗剂:竞争
13、性拮抗H2受体，能明显抑制基础胃 酸及食物和其他因素所引起的夜间胃酸分泌西米替丁，雷尼替丁和法莫替丁。作用基 本相同，因其拮抗H2-受体作用的强弱不同， 剂量也不同。,抑酸药,M-：哌仑西平、替仑西平等 胃泌素受体阻断药：丙谷胺但疗效不如H2RA，现已少用,抗酸药,弱碱性物质，中和胃酸，胃蛋白酶活性，减轻对胃粘膜的刺激和腐蚀，用于PU缓解腹痛辅助治疗 代表药：铝碳酸镁、氧化镁、氢氧化铝,粘膜保护剂,作用：通过促进胃黏液和HCO3-分泌，刺激前列腺素合成，改善黏膜血流或在黏膜表面形成保护层，增强黏膜抵抗力 代表药物：前列环素衍生物米索前列醇，二线用药，防治NSAIDs导致的溃疡硫糖铝：不与抗酸药
14、、抑酸药合用铋剂：枸橼酸铋钾 抑制幽门螺杆菌：牛奶、抗酸药影响其作用,抗HP,抑酸剂：通过提高胃内pH值，增加抗菌素稳定性，提高抗HP疗效 铋剂：与抗菌素合用有协同效应 抗生素：阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮、左氧氟沙星 在体内单一药物疗效差，联合治疗效果好,光镜下HP,治疗药物的选用,活动期溃疡的治疗（胃液PH3时间超过18h） PPI目前为本期溃疡治疗的首选疗程一般DU为24周，GU为48周， H2RA治疗DU疗程一般为46周，GU为6-8周,PPI的用量和用法,_药 名 用量及用法 _ 奥美拉唑(0meprazole) 20mg qd 或bid 兰索拉唑(lansopraz
15、ole) 30mg qd 或bid 潘托拉唑(pantoprazole) 40mg qd 或bid 雷贝拉唑(rabeprazole) 10mg qd 或bid 埃索美拉唑(esomeprazole） 20mg qd 或bid _,PPI,奥美拉唑对细胞色素P450有抑制作用，与地西泮、双香豆素、苯妥英钠等合用时需注意,必要时应调整上述药物剂量雷贝拉唑、埃索美拉唑等新一代PPI起效更快，能迅速缓解症状；雷贝拉唑不受细胞色素P450基因多态性的影响，与药物相互作用小,H2RA产品比较,药 名 剂量/日 用法 西咪替丁 0.2 tid 0.4 QN 或0.8 QN 雷尼替丁 0.15g bid 或
16、0.3g QN 法莫替丁 20mg bid或40mg QN,保护胃黏膜,胃溃疡可抑酸剂和胃黏膜保护剂联合应用 铋剂特别适合于合并HP感染的PU 抗酸剂：主要用于症状严重患者的早期联合治疗，可迅速控制疼痛症状 新一代抗酸剂铝碳酸镁，兼具抗酸剂和黏膜保护剂的优点,抗Hp治疗,HP阳性的消化性溃疡患者均应抗HP治疗 单一用药疗效差，目前联合用药。可分为PPl为基础和胶体铋剂为基础的两大类方案 根除Hp三联疗法方案 ：奥美拉唑 40mgd兰索拉唑 60mg/d铋剂(胶体次枸橼酸铋)480mgd克拉霉素0.5-1gd阿莫西林1-2gd甲硝唑 0.8mg/d（呋喃唑酮0.2mg/d） 上述剂量分2次服，疗程7-14天,
