项目五排泄护理

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1、项 目五住 院病 人基 础护 理任务 5 排泄护理【项目要求】1. 掌握冷、热疗法的禁忌症。 2. 熟悉影响冷、热疗法效果的因素。 3. 了解冷、热疗法的概念、效应。 4. 学会冷、热疗技术的操作方法。 5. 具有良好的护士礼仪和护患沟通能力。 6. 具有良好的职业道德修养和人文关怀理念。 7. 培养出独立 探索、勇于开拓进取的自学能力。项目介绍一、排泄护理的概念排尿护理一、排尿评估（一）（二）（三）二、排尿异常的护理（一）（二）三、影响冷热疗法效果的因素（一）方式 冷、热应用方式不同效果也不同。冷、热疗法分为干法（干冷及干热）和湿 法（湿冷及湿热）两大类。因为水的传导能力和渗透力均比空气强，

2、所以，在同 样的温度条件下，湿冷、湿热法比干冷、干热法效果好。在临床应用中可根据病 人的病情选择适当的方法，同时注意防止冻伤、烫伤。 （二）部位 因为身体各部位皮肤薄厚不同，用冷、热的部位不同，产生的效果也不同， 皮肤较厚处，如手、脚，对冷、热刺激的耐受性强，用冷、热效果较差；皮肤较 薄处，如前臂内侧、 颈部，对冷、热的刺激敏感性强， 用冷、热效果较好。 另外， 血液循环也能影响冷、热疗法的效果，血液循环良好处，可增强冷、热应用的 效果。所以临床上为高热患者物理降温时，将冰袋、冰囊放置于颈部、腋下、腹 股沟等体表较大的血管流经处，以增加散热。 （三）面积 冷、热疗法的效果与应用的面积大小有关。

3、冷、热应用面积较大，则冷、热 疗法的效果就较强；反之，则较弱。但是使用面积越大，机体的耐受性越差，越 易引起全身反应， 如大面积热疗法可导致广泛性血管扩张，血压下降， 若血压急 剧下降，患者易出现晕厥；大面积冷疗法，导致血管收缩，并且周围皮肤血液分 流至内脏血管，使患者血压下降。 （四）时间 冷、热应用的时间对治疗效果有直接影响，冷、热疗法的效应需要在一定时 间内才能产生，并随着时间的延长而逐渐增强，一般时间为2030 分钟。时间 过长可引起继发效应，不但抵消治疗效果，甚至引起不良反应，如面色苍白、疼 痛、冻伤、烫伤等。 （五）温度 冷、热疗法的温度与体表皮肤的温度相差越大，机体对冷、 热刺激

4、的反应越 强，反之则越弱。环境温度也会影响冷、热疗法的效果，如环境温度高于或等于 身体温度时用热，传导散热被抑制，热效应会增强；而在干燥冷环境中用冷，散 热会增强，冷效应会增强。 （六）个体差异 病人机体状况、精神状态、年龄及性别不同，对冷疗的耐受力不同，反应也 不相同。如老年人由于其功能减退，对冷、热刺激的反应较迟钝；婴幼儿由于神 经系统发育尚未成熟，对冷、热刺激的适应能力有限；女性对冷、热的感受较男 性敏感；昏迷、感觉迟钝、麻痹或血液循环不良的病人，对冷、热刺激的敏感性 降低，要注意防止冻伤或烫伤。任务五排尿护理【情景案例】任务解析1. 患者诊断为肺炎链球菌肺炎，经查体：急性面容，体温为3

5、9.8，呼吸 24 次/ 分。分析：发热程度为高热，呼吸过快。需要为患者进行物理降温。 2. 针对患者年龄、目前状况选择合适的降温方法。如冰袋、冰囊的使用，冰 帽、冰槽的使用，冷湿敷法，乙醇或温水拭浴法。 3. 各种冷疗法的应用目的：冰袋、冰囊用于降温、镇痛、止血、局部消肿、 抑制炎症扩散；冰帽、冰槽用于头部降温，采用以头部降温为主、体表降温为辅 的方法，为防治脑水肿，降低脑细胞的代谢率、减少其耗氧量，提高脑细胞对缺 氧的耐受性， 减轻脑细胞的损害； 冷湿敷法多用于降温、 止痛、止血及早期扭伤、 挫伤的水肿；乙醇或温水拭浴法用于高热病人降温。相关知识（一）冷疗法的作用 1. 控制炎症的扩散冷疗

6、可使毛细血管收缩， 局部血流减少、 减慢；降低细 胞的新陈代谢和微生物的活力， 从而限制炎症的扩散及抑制化脓。常用于炎症的 早期。 2. 减轻局部充血和出血冷疗可使毛细血管收缩， 血管通透性降低， 减轻局 部充血和水肿； 冷还可以使血流速度减慢， 血液粘稠度增加， 促进血液凝固而控 制出血。常用于鼻出血、扁桃体摘除术后、局部软组织损伤早期等。 3. 减轻疼痛冷疗可抑制细胞活动， 降低神经末梢的敏感性； 使毛细血管收 缩，通透性降低，渗出减少，从而减轻局部组织充血、肿胀而压迫神经末梢所导 致的疼痛。常用于牙痛和烫伤。赵爷爷，男， 60 岁，肺炎链球菌肺炎入院。查体：面色潮红，皮肤灼热，口唇干燥，

7、体温39.8 ，脉搏102 次分，呼吸24 次分，意识清醒。思考：1. 请问为该患者进行物理降温可采用哪些方法？2. 如采用乙醇拭浴法，哪些部位禁忌用冷？3. 拭浴过程中，应注意哪些问题？4. 降温冷直接与皮肤接触， 通过传导、 蒸发等物理作用散热， 从而降低体 温，常用于高热、中暑病人降温。对脑外伤、脑缺氧病人，还可以降低脑细胞的 代谢和需氧量，促进恢复和预防脑水肿。 （二）冷疗法禁忌症 1. 局部血液循环明显不良用冷可加重血液循环障碍，导致局部组织缺血、 缺氧而坏死。所以对休克、大面积受损、微循环明显障碍的病人，不宜用冷疗。 2. 慢性炎症或深部有化脓病灶用冷可使局部毛细血管收缩，血流量减

8、少， 影响炎症的吸收。 3. 组织损伤、 破裂用冷可降低血液循环，造成组织营养不良，影响伤口愈 合。 4. 冷过敏者对冷过敏者用冷后可出现荨麻疹、 关节疼痛、肌肉痉挛等现象。 5. 禁忌部位 枕后、耳廓、阴囊等处防止出现冻伤。 心前区防止引起反射性心率减慢、心律不齐。 腹部防止引起腹痛、腹泻。 足底防止引起反射性末梢血管收缩而影响散热，或引起一过性冠状动脉 收缩。任务实施1. 导尿术 【准备】 （1）护士准备衣帽整洁，洗手、戴口罩。 （2）病人准备病人需了解用冷的目的、部位、注意事项和配合要点。 （3）用物准备冰袋或冰囊（图 9-1）及布套、冰块、帆布袋、木槌、脸盆、 冷水、冰匙和毛巾。 （4

9、）环境准备病室安静、清洁，无对流风直吹病人，酌情关闭门窗或遮挡 病人。图9-1 冰袋、冰囊【操作步骤 】 见表 9-2。表 9-2 冰袋、冰囊的使用操作步骤操作说明备冰装袋检查冰袋或冰囊有无破损，冰袋夹子能否夹紧将冰块放入帆布袋内，用木槌敲成小块，放入脸盆中， 用冷水冲去冰块的棱角将冰块装入冰袋或冰囊内约1/2 2/3 满，排尽空气，夹紧袋口，擦干，倒提检查无漏水后装入布套内核对解释备齐用物携至床旁，核对病人床号、 姓名， 向病人或家属解释以取得合作放置冰袋高热降温时冰袋可置于前额、头顶部(图 9-2A) 冰囊置于体表大血管分布处，如颈部两侧、腋窝、腹股沟等处鼻部冷敷时可将冰囊吊在支架上，底部

10、接触鼻根( 图 9-2B) 扁桃体摘除术后冰囊可置于颈前颌下(图 9-2C) 观察效果用冷期间询问病人的感觉，观察局部皮肤颜色及冰袋情况撤除冰袋用冷约30min 后，取下冰袋整理记录协助病人取舒适卧位，整理病床单位将冰袋倒空，倒挂、晾干，存放于阴凉处备用；冰袋布套清洁后晾干备用洗手，记录用冷部位、时间、效果及反应；降温后体温应记录在体温单上图 9-2A 图 9-2B 图9-2 冰袋、冰囊的放置【注意事项 】 （1）注意观察冷疗部位的血液循环情况，如局部皮肤出现苍白、青紫、麻 木感等，应该立即停止用冷。 （2）用冷过程中，应随时观察冰袋有无漏水、冰块是否融化，以便及时更 换或添加。 （3）用冷时

11、间要准确，最长不超过30 分钟，如需长时间用冷应间隔60 分 钟再重复使用。 （4）用于降温时，应在冰袋使用后30 分钟测体温，并记录。 2. 留置导尿 【准备】 （1）护士准备衣帽整洁，洗手、戴口罩。 （2）病人准备病人需了解用冷的目的、部位、注意事项和配合要点。 （3）用物准备冰帽或冰槽、冰、帆布袋、木槌、脸盆、冷水、冰匙、橡 胶单及中单、治疗巾、水桶、肛表、小垫枕、不脱脂棉球2 个、海绵垫 3 块。 （4）环境准备病室安静、清洁，无对流风直吹病人，酌情关闭门窗或遮 挡病人。 【操作步骤 】 见表 9-3。表 9-3 冰帽、冰槽的使用操作步骤操作说明备冰装帽检查冰帽或冰槽有无破损将冰块放入

12、帆布袋内，用木槌敲成小块，放入脸盆中， 用冷水冲去冰块的棱角将冰块装入冰帽或冰槽内，擦干水迹核对解释备齐用物携至床旁，核对病人床号、 姓名， 向病人或家属解释以取得合作放置冰帽去枕，铺橡胶单及中单于病人头下，铺治疗巾于冰帽或冰槽内 将病人头部置于冰帽或冰槽内，将海绵垫垫于病人的两侧耳廓及枕侧颈部，将小垫枕垫于病人肩下，引流管放在水桶内( 图 9-3) 。如用冰槽，病人耳内塞不脱脂棉球，以防止冰槽内冰水流入耳内观察记录用冷期间注意观察病人生命体征，局部皮肤情况、感觉等，应每30min图 9-2C 测量一次体温，维持肛温在33左右，并注意及时添加冰块用冷时间依据病人病情而定记录用冷部位、时间、 效

13、果及反应； 将每次测量的体温记录在特别护理记录单上撤除冰帽用毕，取下冰帽或冰槽整理归位协助病人取舒适卧位，整理病床单位冰帽处理同冰袋，冰槽将水倒空后清洁备用图 9-3 冰帽、冰槽【注意事项 】 （1）注意观察头部皮肤变化，尤其是注意耳廓部位，防止发生青紫、麻木 及冻伤。 （2）监测体温、心率，每30 分钟测量一次肛温，不宜低于30，防止发 生心房、心室纤颤或房室传导阻滞。任务小结1. 学生带着真实的任务在探索中学习。在这个过程中，通过不断地获得成 就感，更大地激发求知欲望，逐步形成一个感知- 心智活动的良性循环，从而培 养出独立 探索、勇于开拓进取的自学能力。 2.通过情景模拟，由浅入深、逐步

14、掌握导尿的操作方法。培养学生的护士礼 仪和护患沟通能力，使其具有良好的职业道德修养和人文关怀理念。 3. 通过启发式提问、 任务驱动等方式， 使学生掌握导尿术的禁忌症；了解导 尿术。知识拓展护考自测及相关实训【护考自测】A1 型题（以下每题下面有A、B、C、D、E 五个备选答案，请从中选择一个 最佳答案） 1冷疗减轻疼痛的作用机制是( ) A降低了神经末梢的敏感性 B降低痛觉神经的兴奋性C降低细胞的新陈代谢 D降低了细菌活力 E减慢血液速度任务五排便的应用【情景案例】亚低温疗法低温疗法是应用药物和物理疗法使患者体温降低，以达到治疗目的。早在本世纪30 年代，人们即已认识到低温对大脑神经功能具有

15、保护作用，并把降低温度做为减轻中枢神经功能失调的手段。亚低温治疗在50 年代就已应用于临床，然而由于传统的亚低温治疗会导致心律失常、低血压及凝血功能障碍等严重并发症，临床未能推广普及。80 年代后期研究发现，轻中度（2835）即亚低温疗法对实验性脑缺血和颅脑损伤具有保护作用，且副作用轻微，临床也取得一定疗效。临床上亚低温疗法主要适用于重型颅脑损伤、脑出血、脑缺血、复苏后脑病、严重的蛛网膜下腔出血及中枢性高热等症。一般说来，颅内压增高伴有躁动不安、体温升高、抽搐、去大脑僵直等现象， GCS7 8 分以下为适应症。来源 :医学理论与实践2006 年第 19卷第 2 期张广军亚低温疗法的临床应用任务

16、解析1. 患者左前臂烧伤，左肘部、前臂可见烧伤创面，局部创面湿润、疼痛。分 析：患者需要消炎、镇痛、促进创面干燥结痂、上皮再生和肉芽组织生长，促进 伤口愈合。 2. 针对患者年龄、目前状况选择合适的热疗方法。如热水袋的使用，烤灯的 使用，热湿敷法，热水坐浴和温水浸泡法。 3. 各种热疗法的应用目的：如热水袋常用于保暖、解痉、镇痛；烤灯用于消 炎、解痉、镇痛、促进创面干燥结痂、 上皮再生和肉芽组织生长， 利于伤口愈合； 热湿敷法多用于消炎、消肿、解痉、镇痛；热水坐浴用于消炎、消肿、止痛、减 轻充血，使病人清洁舒适，常应用于会阴、肛门、外生殖器疾病、手术前后及盆 腔充血和水肿病人；温水浸泡用于消炎、镇痛、清洁和消毒伤口，常应用于手、 足、前臂、小腿等部位的感染。相关知识（一）热疗法的作用 1. 促进炎症的消散和局限热使局部血管扩张充血， 促进血液循环， 增强新 陈代谢和白细胞的吞噬功能。 在炎症早期用热，可促进炎性渗出物的吸收和消散； 在炎症后期