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1、老年高血压的波动性 与体位性低血压老年高血压的临床特点单纯收缩期高血压脉压大血压波动大易发生体位性血压清晨高血压体位性低血压是心脑血管疾病发生和死亡的独 立危险因素，老年高血压与体位性低血压并存，常 常增加高血压治疗的难度，并影响预后。 白大衣高血压 餐后低血压压血压昼夜节律异常假性高血压对降压药物敏感老年人的病理生理特点 自主神经系统功能障碍，心血管反应性和调节能力降低。 颈动脉的粥样硬化和退行性改变，颈动脉窦压力感受器的功能障碍 神经体液的调节功能降低，易产生血容量减低 肝肾功能降低，易导致药物蓄积 血浆蛋白含量减低，药物血浆蛋白的结合率减低。体位性低血压的定义和发生率体位性低血压的定义：
2、指从卧位改变为 直立体位的3分钟内，收缩压较平卧10min 时的血压值下降20mmHg或舒张压下降 10mmHg，同时伴有头晕或晕厥等脑循 环灌注不足的表现。体位性低血压流行病学资料：高血压患者合并体位性低 血压发生率8.132.1，约1/3老年高血压患者可能发生 体位性低血压。患病率随年龄增加，中年人6.2；65岁以 上老人1525；75岁老人34。 正常体位变换时血压的调节体位变换回心血量下降 心输出量下降刺激大血管容量感受器、 压力感受器 心血管中枢整合传入信息动脉和静脉血管收缩、 心率加快、心脏收缩力增加 心脏输出量增加适应体位的改变维持正常血压体位性低血压主要临床表现1. 直立位时头
3、晕 目眩、站立不稳、黑矇、视力模糊、软弱无力等；2. 严重时会发生晕厥、大小便失禁。多见于体位突然发生变化，尤其是长期卧床的患者处处于于 卧位、坐位卧位、坐位变变立位立位时时，容易引起体位性低血压。体位性低血压的发生机制自主神经经系统统功能不全血容量不足，心搏出量减少心脏脏血管反射调节调节 功能障碍1) 年龄龄相关性的大动动脉弹弹性降低、主动动脉容积积增大导导致血管舒缩调节缩调节 血压压能力减弱; 2) RAAS 活性降低、受体敏感性降低使老年人神经经体液机制调节调节有效血容量的能力较较差;3) 主动动脉弓和颈动颈动脉窦压窦压力感受器敏感性降低,当血压压降低时时,压压力感受器不能快速反射性地抑
4、制迷走神经经、兴奋兴奋交感神经经以维维持血压压;4) 肾肾血流量和肾肾小球滤过滤过率降低,即使在心钠钠素增高时时,其通过肾脏过肾脏 排钠钠、排水而发挥调节发挥调节 血容量作用仍然有限;而且老年人肾肾小管对对加压压素的反应应性也降低,故加压压素的升高对对血压压的调节调节作用被抵消。神经经源性非神经经源性药药物原发发性心源性降压药急性/亚急性家族性自主神经功能异常主动脉狭窄 、阻滞剂慢性自主神经病变心肌梗死利尿剂单纯 性自主神经衰竭快速型心律失常钙拮抗剂Shy-Drager综合征缓慢型心律失常利血平Parkinson病伴自主神经衰竭心肌炎单胺氧化酶抑制剂继发继发 性心包炎大麻脑干病变、脊髓病变容量
5、不足抗焦虑剂周围神经系统病变静脉淤血交感神经阻滞剂维生素 B12或叶酸缺乏 大运动量活动三环类 抗抑郁剂HIV/AIDS 发热血管扩张药酒精性多发性神经病 炎热环 境、热水浴长春新碱淀粉样变 性 餐后麻醉药糖尿病自主神经病变 长时间 立、卧位胰岛素格林巴利综合症酒精摄入多巴胺受体激动剂肾功能衰竭脱水左旋多巴导导致体位性低血压压的诱诱因、疾病和药药物体位性低血压发生的后果 血压压下降，各脏脏器血流灌注减少。 中枢神经经系统对统对 供血不足尤为为敏感， 导导致乏力、眩晕晕甚至晕晕厥、认认知障碍。 冠脉灌注不足，诱发诱发 心律失常、心绞绞痛 发发作。 跌倒，骨折、外伤伤、脑脑外伤伤的发发生率增 加。
6、Kaplan-Meier curves for 4-year all-cause mortality rate in association with OH Honolulu Heart Program (n3522).体位性低血压在不同年龄组的患病率体位性低血压在不同年龄组的患病率无无OHOH有有OHOH研究病人数32793279243243总死亡数4214215252死亡时平均随访时间 , 年3.373.373.193.19未调整的死亡,千人年38.238.267.267.2年龄调整的死亡,千人年38.638.656.656.6P=0.0001P=0.0001Age-adjusted do
7、se-response relation of 4-year mortality rate OH-S Change, test for linear trend死亡率与OH-S变化的剂量反应关系P0.001P0.001Age-adjusted dose-response relation of 4-year mortality rate OH-D Change, test for linear Age-adjusted dose-response relation of 4-year mortality rate OH-D Change, test for linear trendtrend,
8、 P=0.075; comparison of the first 4 groups of change in DBP with the last 2 groups, P=0.011 死亡率与OH-S变化的剂量反应关系P=0.075老年高血压合并体位性低血压的治疗老年高血压与体位性低血压共存造成治疗上 的矛盾，治疗方案不应单纯 追求降低血压，应 兼顾低血压所致的器官灌注不足及高血压所致 的靶器官损害，以保证生活质量及生活自理能 力。注重病因筛查 和治疗非药物治疗药物治疗的老年高血压合并体位性低血压的 非药物治疗减量或停用可能诱发 体位性低血压的药物；进行阶段性体位变化，站立时进 行腿部交叉；避
9、免快速起床、洗热水澡、长时间 卧床、用力过度或 憋气、饱餐和大量饮酒；睡眠时床头抬高1020度；清晨摄入足量水，摄取 10g/日左右的盐；出现症状时尽快蹲、坐或躺下以及穿弹力长袜、腹带 ；适度的需氧耐力运动、行为训练 ，生物反馈增强疗法 ，倾斜训练 等。老年高血压合并体位性低血压的 药物治疗 1）维持血压稳 定性 2）控制体位性低血压降压目标：过度降压增加体位性低血压的 发生率，可根据卧立位血压变 化情况适当调 整降压目标，立位SBP不低于130mmHg、 DBP不低于65mmHg。老年高血压合并体位性低血压的 药物治疗1.维持血压稳 定性： 降压药 减量 可优先选择 ：ACEI、ARB；小剂
10、量CCB和利尿剂不同组合或单用， 避免受体阻滞剂、肼苯哒嗪 、利血平和、受体 阻滞剂、吲哒 帕胺和利尿剂。 时间 治疗学：因常为夜间血压高负荷，可考虑睡前 用降压药 。ACEI、ARB夜间用药可使夜间高血压的发生率从 63下降至17。老年高血压合并体位性低血压的 药物治疗2. 体位性低血压的药物治疗：胆碱酯酶抑制剂（溴吡斯的明），植物神经调节剂 （阿法依伯汀），生长抑素（奥曲肽），拟交感神经药 （米多君）， 糖皮质激素（氟氢考的松）现有的体位性低血压的治疗药物仍受限于较 大的副作用及较少的症状改善。 总 结1. 体位性低血压发 生率随年龄而增加，是老年患者 死亡的独立危险因素。2. 老年患者体位性低血压的发生与增龄、疾病、药 物和环境因素导致的自主神经系统功能不全、血 容量不足、心脏血管反射调节 功能障碍有关。3. 老年高血压与体位性低血压共存造成治疗上的矛 盾，治疗方案不应单纯 追求降低血压，应兼顾低 血压所致的器官灌注不足及高血压所致的靶器官 损害，以保证生活质量及生活自理能力。
