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1、宫颈癌诊治进展流行病学我国每年宫颈癌新发病例为3.15万，约占世界宫 颈癌新发病例的28.8%，为我国妇女恶性肿瘤第 1位。我国宫颈癌主要集中在我国中部地区，高发区为 湖北、陕西、江西，低发区为北京、上海等地。 此地理分布反映了宫颈癌发病率与经济发展状况 密切相关。 我国小于30岁的已婚妇女宫颈癌少见，30岁后随 年龄增加发病率明显升高，高峰为3539岁和60 64岁，65岁以后呈下降趋势。流行病学近年来发现，宫颈癌有逐步年轻化的趋势 ；其次宫颈癌的发生与女性职业、学历及 不同经济收入也有一定相关性。刘瑶等在对广东外来务工妇女和本地妇女 宫颈癌的流行病学调查中发现，不同的职 业人群中，工人及服
2、务业人员宫颈癌检出 率较高；文化程度较低，经济状况较差者 ，宫颈癌检出率较高。危险因素 人类乳头瘤病毒(HPV) 吸烟 其他：多个性伴侣；早期性行为；性伴侣 的性伴侣患宫颈癌；低社会经济阶层 HPV感染在有性生活的男性和女性中，至少有75 将在一生中的某个时间感染HPV。HPV感染在CIN患者中为70%-78%；在 CIN或CIN患者中为80%-89%；在宫颈 癌患者中则超过95%。HPV主要通过性交传播,其感染情况直接与 女性的性伴侣数,性伙伴的性伴侣数有关。HPV感染具有明显的年龄相关性Peyton等调查3800例1840岁(平均年龄28岁)的妇 女,HPV的感染率为39%。据统计,HPV
3、感染的高峰年龄为1733岁,每年新感 染病例的高峰年龄为2024岁。美国不同年龄 HPV的检出率:新生至10岁为1%,青春期为20% 40%, 2029岁为40%。之后缓慢下降至50岁到达 平台区, 50岁之后为5%。HPV感染具有多种亚型混合感染的特点Tarkowski等分析了312例有性活动的青春期少女 生殖道HPV感染的亚型,阳性者中有50%至少感 染了2种或2种以上亚型的HPV,平均26种;其中 77%至少感染一种高危亚型。在这些感染者中, 75%宫颈细胞学正常, 21%有不能明确意义的不 典型鳞状细胞(ASCUS), 17%发现高度或低度鳞 状上皮内病变HPV感染国外以HPV-16，
4、HPV-18型为主，HPV总 检出率为50%左右， HPV-16和HPV-18型 分别占40%,10%左右 我国以16、58型为主，HPV总检出率为 53.5%， HPV-16和HPV-18型分别占 31.9%,7.6%，明显低于国外。吸烟是CIN病变的重要危险因素且呈剂量依赖关系吸烟引起宫颈粘膜上皮内高浓度尼古丁及N-亚 硝胺聚集,一方面增加病毒DNA整合到宫颈上皮 细胞DNA中的危险性,另一方面可以抑制宫颈局 部的免疫反应而有利HPV持续性感染存在,诱发 ClN病变的发展。 配偶吸烟(被动吸烟)将增加妇女高级别SIL发生 的危险性。在排除相关因素(年龄、初次性交年 龄、使用复合避孕药、自身
5、吸烟习惯)之后,其配 偶每吸1支烟,高级别SIL发生的危险性增加46% 。病理鳞癌 腺癌 腺鳞癌 罕见癌，包括小细胞癌、腺样基底细胞癌 、腺样囊性癌等 恶性黑色素瘤 宫颈肉瘤 转移癌诊断临床表现辅助检查：血清学、HPV检测、影像学检 查宫颈活检及宫颈管搔刮术血清学HPV-16 L1或VLPsHPV-16 L1和L2是HPV的衣壳蛋白成分,其中 L1占90%以上。L1或L1+L2在真核细胞内可自我 组装成空心病毒样颗粒(virus- like particles, VLPs)HPV-16 L1或VLPs是HPV血清学检测的最常用 指标。在浸润性宫颈癌病例中的阳性率约为 4768%,在CIN中约为
6、3981%,在正常组织中为 325%。血清学HPV-16E6、E7抗体HPV-16 E6和E7蛋白是HPV的癌蛋白。HPV-16 E6 、 E7抗体比HPV-16 L1或VLP具有更高的特异度。HPV-16 E6抗体在浸润性宫颈癌病例中阳性率约为 5154%,CIN组为7%,正常组为06%。 HPV-16 E7抗体在浸润性宫颈癌组阳性率约为3042%,CIN 组为1128%,正常组为47%。该抗体在宫颈癌不同阶段阳 性率有显著差别。在CIN组、宫颈癌第一、二和三或四阶 段的阳性率分别是11%、21%、38%和56%。血清学鳞状上皮细胞癌抗原 (squamous cell carcinoma a
7、ntigen, SCC)是由宫颈磷状细胞癌组织中分离出来的,存在 于子宫、宫颈、肺等磷状细胞胞浆内,特别是在非 角化癌大细胞中含量丰富。临床多采用RIA法或 化学发光免疫分析(CLIA)法进行检测,血清SCC正 常(参考)值为02为阳性。多数妇科恶性肿 瘤细胞中有端粒酶活性的表达,端粒酶活性与肿瘤大小、恶 性程度、淋巴结转移、预后相关。Kyo等以TRAP-PCR法 测定宫颈癌、宫颈上皮内瘤样变、正常宫颈上皮中端粒酶 活性,结果发现三者中宫颈癌端粒酶活性水平最高,而宫颈 癌前病变及正常组织中端粒酶活性较低。血清学碱性磷酸酶( alkaline phosphatase, ALP)为一组在碱性环境中
8、能够水解磷酯的正 磷酸单酯磷酸水解酶。妇科恶性肿瘤发生 时主要是胎盘型ALP (PALP)升高。临床多 用单克隆RIA法检测,血清PALP正常(参考) 值为038 U/L。PALP常作为宫颈癌和子宫 内膜癌的肿瘤标志物。影像学检查宫颈癌影像学分期的准确性有赖于其能 直观显示盆腔内各器官的解剖结构、各组 织间的层次及肿瘤与正常组织的差异,可多 方位、多序列成像。CTMRIPET影像学检查MRI轴面是最基本的成像方位,其可确定宫颈、阴道、宫旁 以及盆壁肿瘤的延伸情况;矢状面可直观显示宫颈与阴道 、宫体、膀胱及直肠的解剖关系,用以观察子宫下段、膀胱 、直肠的侵袭;冠状面可见宫颈与盆隔的解剖关系,用以
9、估 价子宫旁、盆腔侧壁及子宫下段改变。国外众多文献报道认为,宫颈癌于T2WI上呈高信号,与 正常宫颈基质低信号及宫旁脂肪的明显高信号有良好的信 号对比,是宫颈癌分期的主要成像序列, MRI对宫颈癌分期 的准确率为81%94%,靠MRI对宫旁的浸润的判断具有 86%94%的准确性。部分间质侵犯，轴面及矢状面见高信号的肿瘤组织周围有低信号的宫颈间质图5，轴面见高信号的肿瘤组织侵犯阴道，向左侵及左侧盆壁，左闭孔内肌受累图6，轴面可见肿瘤侵犯直肠前壁，其间隙消失，局部肠壁由高信号肿瘤组织取代影像学检查正电子发射断层显像(PET)王瑾晖等回顾分析北京协和医院2000年6月至 2006年1月为评估宫颈癌是
10、否复发行全身2-18氟-2- 去氧-D-葡萄糖(FDG) PET检查的25例患者的临床 资料,结果显示PET检测宫颈癌复发的敏感性和特 异性分别为100%和93. 1%。阳性和阴性预测值分 别为81. 8%和100%。因此，全身FDG PET是评估 宫颈癌复发的一种敏感和特异的检测手段。治疗手术放疗化疗生物治疗手术治疗手术类型手术模式转变手术并发症手术类型基本要求是切除标本的正常组织边缘距离肿 瘤病灶边缘最少达1cm以上。目前,国际上比较通用的子宫切除术分类法为 Piver Rutledge 5型分类法,此分类法为FIGO妇科肿 瘤委员会和IGCS(国际妇科癌症协会)所接受 型:筋膜外子宫切除
11、术 型:改良根治性子宫切除术 型:根治性子宫切除术 型:扩大根治性子宫切除术 型:部分盆腔脏器去除术型:筋膜外子宫切除术即一般的全子宫切除 术范围：紧贴宫旁切断 主韧带和宫骶韧带， 紧贴宫颈切开阴道穹 窿部型:改良根治性子宫切除术相当于传统的 Wertheim手术 范围：比型子宫切 除术切除更多的宫旁 组织,保留远端输尿管 及膀胱的血供。输尿 管从输尿管隧道分离, 保留完整的膀胱子宫 韧带,切除1/2宫骶韧带 及主韧带,一般同时切 除盆腔淋巴结。型:根治性子宫切除术即Meigs手术范围：切除广泛的阴道旁 、宫旁组织及盆腔淋巴结, 子宫动脉在髂内动脉处结 扎,输尿管完全从输尿管隧 道游离,膀胱子
12、宫韧带完全 切除,保留远端输尿管与膀 胱上动脉之间小部分侧部 组织,以减少输尿管阴道瘘 的发生。宫骶韧带在靠近 骶骨处切除,主韧带在靠近 骨盆侧壁处切除,切除阴道 上1/3,切除盆腔淋巴结。型:扩大根治性子宫切除术范围：切除更广泛的 阴道旁组织和宫旁组 织，必要时切除卡内 动脉和输尿管壁上的 所有组织。输尿管从 膀胱子宫韧带完全游 离、切除膀胱上动脉 周围的组织、切除3/4 的阴道。 适应证：放疗后中央 型复发的病例型:部分盆腔脏器去除术v包括全盆、前盆和后盆清 除术 前盆清除术包括切除子宫 、宫颈、阴道、膀胱和尿 道 后盆清除术包括切除子宫 、宫颈、阴道、直肠 全盆清除术包括切除子宫 、宫颈
13、、阴道、尿道、直 肠、膀胱。 v适应证：中央型复发或肿 瘤包绕输尿管远端或合并 膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘 病例盆腔淋巴结切除术是宫颈癌最基本的淋巴切除术式，提倡连续整块切除。切除范围是:上界:髂内、外动脉交叉处上3cm处,髂总淋巴结下界:旋髂深静脉横跨髂外动脉处,腹股沟深淋巴结外界:腰肌表面内界:输尿管外侧底部:闭孔神经表面该范围内的所有淋巴脂肪组织等均需全部切除。为了减少 淋巴囊肿的形成,对髂总、腹股沟深、髂内外动脉交叉、闭孔 窝上、闭孔窝下等5处淋巴管进行结扎。手术模式转变保留生育功能v宫颈锥切术a1期的鳞癌患者若切除组织边缘无浸润、血管淋巴 间隙无浸润、颈管内诊刮阴性,因其淋巴结转移率低于
14、1%, 复发的机会很小,可选择锥切术以保留生育功能。v宫颈广泛切除术对Ia1-Ib期，肿瘤直径100 ml，发生率为12. 9% 43% ,合并尿路感染为3. 1%，是子宫颈癌根治术后最常见 的并发症。v主要原因为手术时切断子宫主韧带和子宫骶骨韧带中的交感神 经和副交感神经,导致术后膀胱逼尿肌功能减弱,排尿困难 。绝大部分患者在23周内恢复正常排尿。v处理掌握手术指征,适当缩小手术范围,避免过多切除宫旁韧 带和神经纤维;手术操作轻柔,尽量减少神经纤维的损伤;术 后加强导尿管的护理。术后并发症淋巴囊肿发生率为2% 20%。v原因术后腹膜后留有死腔,淋巴回流受阻,盆腔引流 不畅形成腹膜后淋巴囊肿
15、v处理对直径 10cm 有压迫症状或伴发热者，已在B超指示下穿刺抽 液，26个月内症状消失，囊肿缩小。术后并发症脏器损伤主要发生在泌尿系和肠道,尤以盆腔黏连 严重者v原因为子宫旁炎性黏连严重,解剖结构发生严 重改变,导致游离输尿管时损伤v处理术中立即行修补术并置入输尿管支架放疗v术后预防性照射的指征子宫切除术后意外发现的宫颈癌 两个以上的淋巴结转移 宫旁、附件受侵 病变侵及深肌层(1/2)癌细胞分化差和腺癌 有脉管癌栓 肿瘤直径4cm化疗辅助治疗，主要是针对晚期或已扩散宫颈 癌的术后或放疗后的辅助治疗同步放化疗，作为放疗增敏剂新辅助化疗，针对局部巨块型肿瘤放疗或 手术前的应用同步放化疗(con
16、current chemotherapy and radio-therapy, CCR)近年,由世界权威机构GOG (Gynecologic Oncology Group), RTOG (Radiation Therapy On-cology Group)和SWOG (the South West Oncology Group) 组织的5项临床随机对照试验结果证明,同期化放 疗较单纯放疗能明显提高无瘤生存率和总体生存 率,降低复发和死亡风险;其中以铂类为基础的同期 化放疗较单纯放疗可减少死亡风险30%50%,尽管 急性毒副反应更严重,但常为一过性,而且远期副反 应发生率相近。同步放化疗该项研究结果表明 单药顺铂较单药羟基脲更为有效 单用顺铂与含铂类的联合用药疗效相似,但毒性更轻 5-FU是治疗宫颈癌的有效药物,同期化放疗较
