肺血栓栓塞症诊断与治疗

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1、内科内科ICU ICU 战海涛战海涛肺血栓栓塞症诊断与治疗肺血栓栓塞症诊断与治疗 pulmonarypulmonary thromboembolismthromboembolismPEPE、PTEPTE、DVTDVTl l 肺栓塞肺栓塞(PE)(PE)：指各种栓子阻塞肺动脉系统为其：指各种栓子阻塞肺动脉系统为其 发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包 括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、 空气栓塞等。空气栓塞等。 l l 肺血栓栓塞肺血栓栓塞(PTE)(PTE)：指来自静脉系统或右心的：指来自静脉系统或右心的

2、 血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循 环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征 。 l l PTEPTE是最常见是最常见PEPE。l l引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深 静脉血栓形成静脉血栓形成(deep venous thrombosis(deep venous thrombosis ，DVT), DVT), 深静脉血栓形成和肺血栓栓塞深静脉血栓形成和肺血栓栓塞 症实质上为一种疾病过程在不同部位、症实质上为一种疾病过程在不同部位、 不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓不同阶

3、段的表现，两者合称为静脉血栓 栓塞症栓塞症(venous thromboembolism (venous thromboembolism ,VTE),VTE)。l l PTEPTE常为常为DVTDVT的并发症，的并发症， DVTDVT是是PTEPTE发生的发生的 主要标识，二者是同一疾病的不同阶段主要标识，二者是同一疾病的不同阶段PEPE、PTEPTE、DVT DVT 气体 脂肪 羊水 肿瘤 虫卵肺栓塞肺血栓栓塞症DVT99901l l原发性原发性存在和凝血系统相关并影响血栓形成的多种遗存在和凝血系统相关并影响血栓形成的多种遗 传性易患因素，以高凝状态为主要特点。传性易患因素，以高凝状态为主要

4、特点。 l l继发性继发性 创伤骨折创伤骨折 外科手术外科手术 脑卒中脑卒中(30-60%)(30-60%) 各种原因的长期卧床各种原因的长期卧床 中心静脉插管中心静脉插管 危险因素危险因素慢性静脉功能不全 恶性肿瘤 肿瘤静脉内化疗 口服避孕药、雌激素 吸烟、肥胖 急性心肌梗死l l肺血流动力学障碍肺血流动力学障碍 机械阻塞、神经体液因子、基础心脏功能状况机械阻塞、神经体液因子、基础心脏功能状况 l lV/QV/Q失调、肺泡死腔量增大失调、肺泡死腔量增大 l l支气管痉挛、通气受限支气管痉挛、通气受限 l l肺萎陷和肺不张、肺梗死肺萎陷和肺不张、肺梗死 l l肺泡表面活性物质合成的减少肺泡表面

5、活性物质合成的减少 l l炎症介质引起的血管通透性增加炎症介质引起的血管通透性增加 l l胸腔积液胸腔积液 PTEPTE对呼吸的影响对呼吸的影响l l右心室后负荷的升高右心室后负荷的升高 l l右心衰、心输出量下降、低血压、休克右心衰、心输出量下降、低血压、休克 l l心肌缺血心肌缺血 低氧血症 冠状动脉痉挛 低氧血症 冠状动脉痉挛低血压 心肌耗氧量增加 低血压 心肌耗氧量增加 l l卵圆孔开放卵圆孔开放PTEPTE对心脏的影响对心脏的影响 l l血流阻塞直接引起的临床表现血流阻塞直接引起的临床表现 呼吸困难、胸痛、咯血呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、咳嗽 呼吸急促、细湿罗音、哮鸣音、胸腔积液体征

6、呼吸急促、细湿罗音、哮鸣音、胸腔积液体征 l l右心负荷增加引起的临床表现右心负荷增加引起的临床表现 心悸、晕厥心悸、晕厥 肺动脉高压的体征、血压变化、休克肺动脉高压的体征、血压变化、休克 l l下肢血栓栓塞引起的临床表现下肢血栓栓塞引起的临床表现 患肢疼痛、压痛患肢疼痛、压痛 患肢周径患肢周径 健肢健肢1cm1cm、浅静脉扩张、患肢压痛、浅静脉扩张、患肢压痛PTEPTE的临床表现的临床表现l l根据临床情况疑诊根据临床情况疑诊PTEPTE l l结合危险因素、临床表现结合危险因素、临床表现 l l心电图、胸片、动脉血气分析心电图、胸片、动脉血气分析 l lD-Dimer(ELISAD-Dim

7、er(ELISA法法) ) l l超声检查：心脏、下肢超声检查：心脏、下肢 l l对疑诊病例进一步检查以确诊对疑诊病例进一步检查以确诊PTEPTE l lV/QV/Q、 CTPA CTPA 、 MRPA MRPA 、 PAAPAA l lPTEPTEDVTDVT的的寻因寻因 l lB B超、超、CTVCTV、MRVMRV、肢体阻抗容积图（、肢体阻抗容积图（IPGIPG ）、核素静脉造影、）、核素静脉造影、X X线静脉造影线静脉造影PTEPTE的诊断方法的诊断方法血气、血气、 D-DD-D二聚体二聚体动脉血气分析动脉血气分析 l l 出现氧分压下降，低出现氧分压下降，低 碳酸血症碳酸血症 l l

8、 血气完全正常也不能血气完全正常也不能 排除肺栓塞排除肺栓塞 DDDimerDimer l l 敏感性敏感性9292100100，特，特 异性异性4040 4343 l l 若若D-Dimer 15mm )(15mm )l l 肺门动脉截断现象肺门动脉截断现象 l l 患侧横膈抬高患侧横膈抬高 l l 少至中量胸腔积液征少至中量胸腔积液征 l l 肺动脉高压征，右心房、右心室增大肺动脉高压征，右心房、右心室增大 多有异常表现，缺乏特异性多有异常表现，缺乏特异性 提供疑似提供疑似 PTEPTE线索和除外其他疾病线索和除外其他疾病胸片胸片（）双肺纹理纤细、稀疏，肺动脉段凸（），右下肺动脉 增宽（）

9、； （）胸骨后间隙和心影后间隙透亮度明显增高。 l l S SQ QT T型型( (仅在仅在10%10%的急性的急性PEPE中出现中出现) ) l l 窦性心动过速窦性心动过速 l l T T波倒置和波倒置和STST段下降。段下降。 l l QRSQRS电轴多数右偏，少数也可左偏，或出现顺电轴多数右偏，少数也可左偏，或出现顺 钟向转位钟向转位 l l 右室肥厚，低电压和肺型右室肥厚，低电压和肺型P P波等波等 l l 假性心肌梗死图型假性心肌梗死图型 l l 心律失常，完全性或不完全性右束支传导阻滞心律失常，完全性或不完全性右束支传导阻滞 特异性差，应用得当，有助于诊断特异性差，应用得当，有助

10、于诊断 反之则可能误诊为冠心病等而贻误诊断反之则可能误诊为冠心病等而贻误诊断心电图心电图“ “双刃剑双刃剑” ”A 溶拴前 B 溶拴后SQT、肺型P波，I、aVF导联ST-T波改变A 溶拴前 B 溶拴后V1-4导联T波低平倒置，ST5-6下移l l可以迅速得到结果并可在床旁进行可以迅速得到结果并可在床旁进行 l l一般不能作为确诊方法一般不能作为确诊方法 l l对于提示对于提示PTEPTE诊断和排除其他疾病具有重诊断和排除其他疾病具有重 要价值要价值 l l可以发现可以发现9595以上的近端下肢静脉内的以上的近端下肢静脉内的 血栓血栓 l l若确实见到肺动脉干的栓子可以作为确若确实见到肺动脉干

11、的栓子可以作为确 诊诊PTEPTE依据，但此情况极少依据，但此情况极少B B超疑诊或鉴别超疑诊或鉴别右室明显增大，左室减小l l诊断依据：栓塞肺动脉供血区诊断依据：栓塞肺动脉供血区灌注缺损灌注缺损 或通气或通气/ /灌注不匹配灌注不匹配l l灌注扫描正常可排除肺栓塞灌注扫描正常可排除肺栓塞 l l肺灌注缺损还见于肺炎、肺气肿、肺大肺灌注缺损还见于肺炎、肺气肿、肺大 疱、肺结核、肺肿瘤疱、肺结核、肺肿瘤 l l灌注扫描要与胸片和通气显像结合灌注扫描要与胸片和通气显像结合核素肺通气核素肺通气/ /灌注扫描灌注扫描(V/Q)(V/Q)l l不能鉴别是肺栓塞，还是肺血栓形成不能鉴别是肺栓塞，还是肺血栓

12、形成 l l只要肺动脉腔内有血流通过，灌注显像只要肺动脉腔内有血流通过，灌注显像 的结果就可能正常。因此，该检查往往的结果就可能正常。因此，该检查往往 低估病变的程度和范围低估病变的程度和范围 l l对亚肺段栓塞的检出较敏感。对亚肺段栓塞的检出较敏感。肺灌注扫描评价肺灌注扫描评价l l高度可能：至少一个或多个肺叶段灌注高度可能：至少一个或多个肺叶段灌注 缺损，通气良好或胸片无异常缺损，通气良好或胸片无异常 l l正常：正常： l l非诊断性异常：通气和灌注均有缺损，非诊断性异常：通气和灌注均有缺损， 可见于可见于PTEPTE，但也见于其他疾病，但也见于其他疾病核素肺通气核素肺通气/ /灌注扫描

13、评价灌注扫描评价左肺全肺未见明显血流灌注，考虑为完全性肺梗塞。左肺全肺未见明显血流灌注，考虑为完全性肺梗塞。 右肺上叶前段及后段、中叶侧段、下叶上段、前基底段及外侧基底段多发性肺右肺上叶前段及后段、中叶侧段、下叶上段、前基底段及外侧基底段多发性肺梗塞。梗塞。l l直接征象直接征象 l l血管腔充盈缺损（中心型或环形、半月形、血管腔充盈缺损（中心型或环形、半月形、 附壁）附壁） l l间接征象间接征象 l l肺动脉扩张，肺动脉高压肺动脉扩张，肺动脉高压 l l“ “马赛克马赛克” ”征征l l肺出血，肺梗死及继发的肺炎；伴发的胸腔肺出血，肺梗死及继发的肺炎；伴发的胸腔 积液。积液。 l l右心房

14、室增大、心包积液、腔静脉扩张右心房室增大、心包积液、腔静脉扩张CTPACTPA直接征象直接征象l lCTPACTPA对肺段以上对肺段以上PTEPTE诊断有重要价值，诊断有重要价值， 对亚段对亚段PTEPTE的诊断价值有限。的诊断价值有限。 l l但但SCTASCTA检查阴性，不治疗是安全的检查阴性，不治疗是安全的 (1% )(1% ) l l能同时显示肺及肺外的其他胸部疾患，能同时显示肺及肺外的其他胸部疾患， CTPACTPA可以观察血管壁有助于肺血管病鉴可以观察血管壁有助于肺血管病鉴 别诊断及胸肺疾病鉴别诊断。别诊断及胸肺疾病鉴别诊断。 l l敏感性：敏感性：90909797 l l特异性：

15、特异性：90909898 l l定位诊断准确率定位诊断准确率9494螺旋螺旋CT(SCT)CT(SCT)肺动脉造影肺动脉造影 (CTPA)(CTPA)1212月月2929日日02-12-02-12- 1717l l 征象：恒定的腔内充盈缺损或突然的血管中断征象：恒定的腔内充盈缺损或突然的血管中断 l l 以肺动脉造影为对照，以肺动脉造影为对照，MRPAMRPA诊断诊断 PTEPTE的敏感的敏感 性为性为50%50%87%87%，特异性为，特异性为97%97%100%100% l l MRPAMRPA显示亚段栓子受限显示亚段栓子受限 l l Yucel(1999)Yucel(1999)、Rueh

16、m(2000)Ruehm(2000)认为认为 MRPAMRPA敏感性尚不足以指导治疗，检查阴性不治疗是敏感性尚不足以指导治疗，检查阴性不治疗是 不安全的不安全的 l l 扫描时间长，对重症患者不利扫描时间长，对重症患者不利 MRPAMRPA作为二线检查作为二线检查磁共振成像肺动脉造影磁共振成像肺动脉造影(MRPA)(MRPA)来源： 安贞医院左侧血流减少l l直接征象：肺动脉内充盈缺损直接征象：肺动脉内充盈缺损 l l管壁不规则，狭窄，排空延迟管壁不规则，狭窄，排空延迟 l l肺动脉完全梗阻，缺支，截断现象，纹肺动脉完全梗阻，缺支，截断现象，纹 理分布不均理分布不均 l l未受累的肺动脉代偿增粗，扭曲未受累的肺动脉代偿增粗，扭曲 l l右心扩大右心扩大 l l肺动脉高压现象肺动脉高压现象肺动脉造影肺动脉造影(PA