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1、A partnership to help improve healthcare in ChinaSteps to Health宋薇消化系统疾病合并糖尿病危重症 患者的循证医学营养支持学习目标 营养支持是危重症综合治疗策略的一个必要 的组成部分本章将就危重症营养支持中的一些原则问题 进行讨论： 营养支持时机 途径与方法 能量与营养的合理补充 营养治疗中可能的不良影响 药理营养素的作用及对危重症预后的影响学习要点掌握营养支持时机掌握途径与方法掌握能量与营养的合理补充掌握营养治疗中可能的不良影响掌握药理营养素的作用及对危重症预后的影响重症患者营养支持的必要性 代谢紊乱与营养状况迅速下降及发生营养不
2、良 是危重病人普遍存在的现象：如急性上消化道 出血、急性胰腺炎、肝硬化失代偿期等。营养不良是影响危重症预后的独立因素危重症患者营养支持掌握的原则 营养支持应从整体出发，以维持细胞代谢、支持脏器功能为基本目的危重症营养支持的策略应包含：合理选择时机合理选择途径合理的营养与热量供给调理代谢紊乱与免疫功能等营养支持的时机 临床研究认为：营养支持应尽早开始考虑：内环境稳定，各种失衡初步纠正后（包括 在药物、呼吸机、血液净化等治疗措施控制下保 证的血流动力学、呼吸、肝肾功能初步稳定）营养支持时机基于10项II级研究，推荐（recommend）重症患者 给予早期肠内营养原则： 2448 hrs开始喂养前提
3、循环基本稳定，液体复苏并组织灌注充分 ，具有功能性肠道对仍需要液体复苏、内脏低灌注仍然存在的危重 症患者暂不宜使用推荐意见早期营养支持有助于危重症患者的临床结局（ A）。在生命体征稳定的条件下，营养支持可在入 ICU后2472小时开始。（C）肠外与肠内营养分会指南与规范编委会2007原则：EN对胃肠道解剖、功能完整，具备为肠道喂养 通路的危重症患者，营养支持时，应尽可能首先首先 选择选择肠内营养方式“如肠道具有功能，应首选经胃肠喂养”PN对胃肠道解剖、功能异常，不能被安全使用 ，如胃肠道对肠内营养不耐受，或未建立肠道喂 养通路的危重症患者，应选择PN ，并应立即给予营养支持方式营养支持方式根据
4、临床研究结果以及荟萃分析结果，胃肠道解剖与功能完整重症患者，强烈推荐首选肠内营养支持方式营养支持方式肠内营养EN “获益大、风险少，更好的预后效应” 支持肠道介导的免疫机能 EN可引起误吸、肺炎、不耐受及低喂养经胃或经小肠喂养 （小肠, 幽门后, 空肠) 首先考虑经胃喂养，更符合生理 当胃残余量过多时考虑经空肠喂养经小肠喂养: 有助于降低消化道不耐受与返流误吸与肺炎的发生率肠内营养耐受性与安全性EN不耐受的特点 胃残余量过多 恶心，呕吐 腹胀， 绞痛 腹泻大约30% 60%ICU病人由于EN不耐受中断肠内 营养危重病人EN实施中喂养不足是较常见的临床现象 ，与病死率增加相关误吸相关的危险因素气
5、管插管 神志不清 神经肌肉疾病或咽喉食管结构异常：胃食管返流 近期脑血管病 较大腹部手术后 持续性胃残余量过多 长期仰卧位，如脊柱手术后体位限制 糖尿病或持续血糖增高（150mg）：糖尿病胃瘫Marr AB, et al. NCP. 2004:19:504Marr AB, et al. NCP. 2004:19:504胃潴留、误吸、肺炎及其预防措施半卧位 (抬高45度) 较平卧位误吸及呼吸机相关性 肺炎的发生率明显下降, 成为预防VAP的一项重要 手段列入相关指南监测胃残留量，也是减少误吸的重要措施。建议 每24小时抽吸一次胃残留量胃残留量200250ml时应减低喂养速度或暂停， 观察24小时
6、再予评价De Jonghe B et al. CCM. 2001 29:204 Montejo JC et al. CCM. 1999;27:1447 Mentec H et al. CCM. 2001;29:1955 胃潴留、误吸、肺炎及其预防措施空肠喂养可减少胃食道返流及误吸的危险（尤其 在合用胃肠减压时），进而降低肺炎发生率对于胃排空不良、残余量多、腹胀等肠内营养耐 受性差的重症患者及返流误吸风险较高的患者， 建议应用胃肠动力药物，如：甲氧氯普胺、莫沙 比利、红霉素能量与营养供给不足将导致营养不良，并进一步影响重症患者的预后。因此，对于经肠内途径补充不能满足机体所需的营养与能量时，应考虑
7、联合胃肠外营养支持，以避免长时间低喂养状态营养支持的方式肠外营养支持选择原则： 任何不能有效的实施肠内营养的重症患者 ，应考虑肠外营养支持。如：严重的胃肠道 功能障碍（急性上消化道出血、急性胰腺炎 等）；因手术或解剖问题胃肠道禁止使用等 情况PN应用时可能的并发症容易造成过度营养，高血糖与电解质失衡氨基酸供应不完全：缺乏谷氨酰胺消化道和免疫细胞的营养物供应不足：对肠屏障 与肠道介导的免疫功能无支持作用微量营养素供应不足对肝功能的不良影响静脉导管相关性感染 消化系统疾病合并糖尿病危重病人能量代谢 特点 持续性高代谢 耗能途径异常，糖异生增加 对外源性营养底物反应差 应激反应至血糖升高明显 胰岛素
8、抵抗加重 高糖毒性导致胰岛素分泌不足（急性出血坏死性胰腺 炎可直接造成胰岛素分泌减少） 肝病患者存在肝糖原储备和输出不足危重病人能量供给的认识危重病人的营养支持必需提供合适剂量的 热卡与营养物质许多营养支持的不良影响来自于过度喂养 与高血糖危重病人能量供给策略 根据疾病不同时期，结合器官功能，给予最佳的热量及营养素 应激早期掌握“允许性低热卡”的热量补充 原则，应激早期可在20-25kcal/kg.d，热 氮比可在100 -150kcal:1gN 控制高血糖，降低代谢并发症发生危重病人能量供给策略 水的补充： 成人每天需水约30mlkg，儿童30-120mlkg，婴 儿100-150mlkg。
9、 行全肠外营养输液时，应根据病情，液体的丢失量 ，每天记录出入水量，从而确定每天营养输液的容量 。 在计算体液平衡时，还应考虑营养成分代谢所产生 的水量，每代谢1克蛋白质、糖类、脂肪，分别产生代 谢水0.41、0.6、1.0ml。 根据能量消耗的研究，对于不活动的重症患者能量供 给方面的共识： 应激早期 （1wk）应激中期 （23wk）应激后期 （34wk）2025 kcal/kg.d2530 kcal/kg.d3035kcal/kg.d接近此阶段每日能量消耗量营养供给1碳水化合物： 葡萄糖是PN时主要的碳水化合物来源，为减少对糖 代谢的影响，其补充量多占到非蛋白质热量（NPC） 的5060。
10、葡萄糖能够在所有组织中代谢，每天基 础需要量100g。 葡萄糖产品： 5%葡萄糖 500ml：25克：100kcal 10%葡萄糖 500ml：50克：200kcal 20%葡萄糖 500ml：100克：400kcal 25%葡萄糖 500ml：125克：500kcal 50%葡萄糖 500ml：250克：1000kcal对策：强化胰岛素安全有效控制血 糖 减少外源性葡萄糖输入总量 200g/day 增加脂肪功能比例（7：3 6：4) 减慢外源性葡萄糖输入速度 4mg/kg/min) 使用外源性胰岛素 检测血糖Q1h-6h 尽可能利用肠内营养 使用糖尿病配方：含果糖、缓释淀粉，如瑞代，益力佳S
11、R 血糖控制靶值 6-10mmol/L营养供给1难点：难点1： 静脉补充葡萄糖时血糖如何控制？对策1：分阶段输注含糖的营养液时如何使用胰 岛素? (1)根据输入液体内葡萄糖的量使用胰岛素:在 含糖的营养液中按34克葡萄糖比1单位胰岛 素的比例加入胰岛素 营养供给1难点：(2)维持基础血糖的胰岛素用法:当停止灌注含葡 萄糖液体或继续输入无糖液体时,如果患者自身 分泌的胰岛素不足,基础血糖的维持则需要补充 外源胰岛素。 方法一:无糖液体中加入胰岛素,调整输液速度,算 出每小时输液量,初始按每小时注入0.51单 位胰岛素配置浓度 方法二:胰岛素泵持续胰岛素皮下注射方法三：皮下注射长效胰岛素（来得时、
12、长秀 霖）营养供给1难点：难点1： 静脉补充葡萄糖时血糖如何控制？对策2：持续输入含葡萄糖营养液的胰岛素用法: 将一天计划输入的液体混匀或将所有液体中葡 萄糖调成一致的浓度,液体中按34克葡萄糖 比1单位胰岛素的比例加入胰岛素,细水长流地 慢慢输入,并定时做血糖监测 营养供给2脂肪 急性状态下脂肪是有效的能量底物，避免葡 萄糖超负荷，补充必需脂肪酸； 重症病人的脂肪补充量一般为 NPC的4050 ；提倡糖、脂双能源系统供能 对策：加强监测，调整脂肪组合 补充脂肪乳，同时加强监测 LCT/MCT替代LCT：肠外制剂如力能，力报方宁 MCT血浆廓清快，对肝功能影响小，对免疫有利，对呼 吸有利 但3
13、种必须脂肪酸（亚麻酸，亚油酸及花生四烯酸）均为 长链脂肪酸，缺乏将影响脂蛋白合成，所以使用LCT/MCT 补充Omega-3脂肪酸：肠外制剂（尤文），肠内营养（瑞 能，OXepa) Omega-3脂肪酸味亚麻酸，有助于改善免疫，对SIRS有 利，对ARSDS有利 特殊肠内营养制剂：含肉碱，如佳维体营养供给2脂肪乳剂用量：用量：老年病人0.5-1.0g/kg.d，输注速度不要 超过：0.15 g TG/kg .hr（LCT），0.20 g TG/kg .hr（MCT/LCT）特别注意：危重疾病、肾衰、高脂血症等患者 脂肪代谢状态，应用时可监测脂肪廓清等血脂营养供给2脂肪乳产品：20%中/长链脂肪乳（力能）：250ml：54.2克： 488kcal20%中/长链脂肪乳（卡路）：250ml：53克： 477kcal10%脂肪乳（华瑞）：500ml：61.1克：550kcal20%脂肪乳（英脱利匹特）：250ml：55.5克： 500kcal营养供给3蛋白质/氨基酸： 需要量：1-1.5g/kg/d，组织增长需要 22.5g/kg/d 热氮比可降至150100 kcal:1g N，严重应激代 谢紊
