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1、宫腔镜下子宫粘膜 下肌瘤电切术护理 查房明光市人民医院手术室 主要内容 病史介绍 疾病概述 应用解剖 手术适应症和禁忌症 麻醉和手术体位 主要手术步骤 巡回护士管理要点 洗手护士管理要点 术前评估，访视 相关护理问题 术后护理和访视 效果评价 体会一、 病史妇产科患者31床史芳玉、女 、35岁，住院号9615.务农，既往体质可 ，否认脑血管、肝、肺、肾内分泌等重要疾病史，否认外伤手术输血 史，肺结核乙肝等传染病史，无过敏史。平日不抽烟，不饮酒无特殊 不良嗜好，末次月经2015-05-05月经规则，量中，无痛经史.2-0-1-2 结扎1+月前出现月经过多持续10天来我院查B超显示子宫前壁下端至
2、宫颈外口低回声团于5月13日8时门诊拟“子宫粘膜下肌瘤”收治入院。 查体T36.8P80次分R20次分BP12090mmHg 神志清，精神好呼吸 平稳，妇检：外阴婚产式，宫颈管口见一赘生物约2cm蒂较深，子宫 前位大小正常双侧附件未触及包块。建议择期手术。 与月日下午：行宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤电切术，手术 顺利，术毕安返病房疾病概述 病因：子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤多见 于育龄女性发病原因一般认为与雌激素长期刺激有关，由 于卵巢功能.激素代谢均受神经调节控制，也有学者认为 与神经中枢活动有关。 病理：多为球形实质性肿瘤单个或多个，肌瘤外表有被 压缩的 肌纤维束和结缔组织构成的假包
3、膜覆盖，白色.质 硬，切面呈漩涡状结构，镜检肌瘤由皱纹状排列的平滑肌 纤维相互交叉组成，细胞大小均匀，核染色较深。 分类1）肌壁间肌瘤（60%-70%）2）浆膜下肌瘤20%3 ）粘膜下肌瘤（10%-15%） 临床表现1）月经量多，经期的延长2）腹部肿块3）白带 增多4）腹痛，腰酸5）贫血等 解剖位置子宫位于小骨盆的中央，在膀胱和直肠之间，成年女性子宫呈前倾和 前屈位；子宫是一壁厚的肌性器官其形态结构及位置随年龄，月经周 期和妊娠情况而变化成年未孕的子宫，呈前后略扁，倒置的鸭梨形， 长约8cm,最大宽径约4cm，壁厚约2cm.子宫可分为三部：上端在两侧 输卵管子宫口以上的圆凸部分称子宫底.下端细
4、圆的部分称为子宫颈. 底与颈之间的部分称为子宫体。子宫颈又分为两部：子宫颈伸入阴道 内的部分称为子宫颈阴道部；在阴道以上的部分称为子宫阴道上部。 子宫颈和子宫体连接的部分称为子宫峡部。子宫内腔甚为狭窄，分为 上下两部。上部位于子宫体内称为子宫腔，下部在子宫颈内，称为子 宫颈管。子宫腔在额状位呈前后略扁的 三角形腔隙，其基底两侧通输 卵管，尖向下通子宫颈管。子宫壁分三层，外层为浆膜层，在腹壁脏 层；中间为肌层由平滑肌组成，内层为子宫内膜.又称粘膜层，而粘膜 下子宫肌瘤向宫腔方向突出，表面由子宫粘膜层覆盖。宫腔镜手术适应症(1)异常子宫出血：月经过多、过频，经期延长，不规则 子宫出血，停经后出血，
5、绝经前后出血等。(2)原因不明的不孕症。(3)多次习惯性流产和多次妊娠失败。(4)疑宫腔粘连。(5)疑子宫畸形或宫腔内异常。(6)疑有宫腔内异物残留。(7)检视宫腔内节育器情况。(8)宫腔内手术后随访。(9)输卵管通畅度的检查，粘连的治疗及栓堵绝育。(10)观察子宫内膜的变化情况。宫腔镜手术禁忌症(1)急性或亚急性盆腔感染。(2)活动性子宫出血（大量）。(3)近期有子宫穿孔或子宫修补术史。(4)生殖道结核未经适当抗结核治疗者。(5)体温37.5。(6)严重的心、肺、肝、肾等脏器疾病。(7)浸润性宫颈癌。(8)血液病。麻醉 全麻 硬膜外体位 膀胱截石位 准确安放体位小腿和膝下 放软枕两腿之间 1
6、35 高度适宜，约束带松紧适宜，注意保暖和保护患者隐私1.手术步骤 常规消毒铺巾，留置导尿管 协助医生连接光缆，镜头，切割电极，彭宫机，灌流液，贴膜，消毒阴道宫颈，依次从小号到大号扩宫棒递予医生扩宫，排净 灌流液中空气，置入宫腔镜，探查子宫腔的形态肌瘤位置.大小.用环形电极分次切除肌瘤，取出宫腔镜收集标本送检，根据出血量的大小，必要时放置宫腔球囊起到压迫止血和引流的作用，手术结束。术前准备病人准备1、核对病人信息，病史：一般健康状况;有无全身性疾病， 特别是心、肺、肝、肾等重要脏器；药物过敏史，术前需 排除妊娠。2、体格检查：血压、脉搏、体温、心、肺功能。盆腔检查 时(必要时辅助阴道B超检查)
7、留意有无骨关节-肌肉疾患以 影响保持膀胱截石位势态。3、实验室检查：血常规；术前需检测心、肺、肝、肾功能 是否正常；此外，术前还需作乙型肝炎抗原检测，以免交 叉感染。 宫腔镜手术原理通过各种膨宫介质使宫腔扩张，用光学 透镜和光导纤维将冷光源经宫腔镜导入子 宫腔内，在直视下对宫腔内的生理和病理 情况进行检查和诊断，现已成为治疗子宫 腔内病变的标准手术模式。4、对于特殊症群的宫腔镜检查和手术，如异 常子宫出血，应询问月经史和末次月经日 期，估计出血量，有无合并贫血，以及妇 科检查和盆腔B超提示子宫和附件状况。若 系放置宫内节育器(IUD)者，应先作超声检 查以初步评估IUD位置和状况。不孕症和习
8、惯性流产者，后者术前应予全面评估。5、心理护理 针对病人心理恐惧的状况进 行有效的沟通。 6、术前向病人介绍宫腔镜手术特点、手术过 程及手术的优点、安全性、手术前后注意 事项。特别对患有影响生育能力疾病的病 人, 给予耐心细致的心理疏导。器械准备根据手术需要准 备好宫腔镜手术的器 械和术中用物, 提前检 查整个操作系统是否 连接良好, 工作系统运 行是否正常, 所有器械 均应严格消毒或灭菌 。手术器械手术器械手术用物 宫检宫检包、手术衣、镜鞘、宫检镜头、光源、监 视器系统、妇科工作站、膨宫仪等。 电切宫检包、手术衣、电切镜鞘、电切镜头、电 切环、光源、监视器系统、妇科工作站、膨宫仪 等。 宫腹
9、联合同电切术中配合及护理术中配合病人接进手术室后, 严格执行查对制度, 摆好 体位，取膀胱截石位, 暴露手术视野。给病人打 好留置针保证输液通道通畅，吸氧并接好心电监 护，有高血压病史的患者应先测量好血压。与手 术者配合将光源线、电极和摄像头等套上无菌套 妥善固定并连接, 防止脱落。将灭菌后宫腔镜手术 器械根据手术所需的前后上给手术者, 以方便手术 操作。打开光源，根据需要调节膨宫压力。手术 过程中, 密切监视仪器的正常运转情况, 同时还需 密切观察病人病情，及时提供台上临时所需的无 菌物品，做好标本登记及记账工作。术后护理 手术完成待患者清醒后协助患者过床，保证 输液管道通畅，给患者绑好约束
10、带，防治患者坠 床。注意观察病人的腹痛及阴道排出物的性质和 量, 并做好记录。腹痛严重时应查明原因, 注意观 察腹痛的部位、性质、程度、伴随症状。如阴道 排出物为鲜红色且较月经量多, 应及时报告医生。 严密观察体温、脉搏、呼吸、心率、血压。患者 休息30分钟到一小时，待病情稳定完全清醒后， 将门诊病人交与家属告知注意事项，病房病人送 回病房，并与病房护士交代手术情况及用药情况 等。手术配合注意事项 未上麻醉的宫腔镜检查时应注意监测病人 的生命体征 上麻醉的病人应注意保护病人，谨防坠床 危险 宫腔镜电切病人应事先设定好各仪器的参 数，选择合适的膨宫液体，注意监测膨宫 液的量，防止空气进入 手术过
11、程中应注意保护病人的隐私，做好 病人的心理护理 要注意保护好手术器械的完整性，勿暴力 操作，避免损换术中并发症的预防和护理出血宫腔镜术中及术后近期出血占宫腔镜手 术并发症的第2 位。出血量少时, 只进行一 般护理, 不需特殊治疗。出血量多, 一般是 由于宫腔镜手术切割过深, 宫缩不良或术中 止血不彻底导致。此时应立即停止手术, 采 用电凝器止血, 并用缩宫素对症处理, 并为 病人提供安静的环境, 保持平卧、吸氧、保 暧, 严密观察生命体征, 准确记录出入量。子宫穿孔 子宫穿孔多发生于子宫底部, 常由于瘢痕子宫 、子宫过度前倾或后屈变异、严重的宫腔粘连、 宫颈手术后、哺乳期子宫均易发生子宫穿孔。
12、B 超监护虽然不能完全防止穿孔, 但穿孔时大量灌流 液进入腹腔, B 超可早于临床发现。宫腔镜手术常 规进行B 型超声监护。一旦病人出现子宫穿孔的 征象, 应降低膨宫压力, 遵医嘱迅速静脉输注缩宫 素20 U 和地塞米松10 mg, 并应用抗生素预防感 染。人工流产综合征主要由于扩张宫颈和膨宫导致迷走神经 张力增加, 表现为恶心呕吐、心率减缓、血 压下降、面色苍白, 甚至休克。若症状发生 时应立即采取平卧位, 叮嘱病人放松并深呼 吸多能缓解, 必要时给予氧气吸入, 静脉输 液及皮下注射阿托品0. 5 mg 等对症处理。空气栓塞空气栓塞是宫腔镜手术中严重、罕见、来源 于膨宫介质的并发症, 致死率高达70%以上。在手 术开始前应排空整个系统中的空气, 直到观察镜前 方的出水成柱状, 才能开始行电切手术。在术中应 加强巡视, 及时更换液体, 术中发现进水管中有气 体时, 应告知手术者及时排空气体。一旦发生空气 栓塞应立即停止手术, 左侧卧位并抬高右肩, 取左 侧卧位,行正压通气, 保持呼吸道通畅, 填塞阴道及 宫颈阻断气体来源,配合医生积极挽救。宫腔镜手术虽然有安全、有效、微创 等优势, 但此类手术仍然为侵袭性手术, 可 造成一系列并发症。为了预防和减少宫腔 镜电切术的并发症, 提高手术成功率, 要求 临床护士术中密切配合, 术后严密观察及护 理。确保手术顺利完成。谢谢
