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1、病例分析系统性红斑狼疮伴肺部感染华山医院 临床药学室基本情况 女，28Y，38Kg，住院34天（10.28 11.30） 主诉：面部红色皮疹2月余，加重伴泡沫尿、 咳嗽咳痰、全身疼痛1月。 现病史：1月前皮肤科诊断为系统性红斑狼疮 (SLE)，狼疮活动期。曾予激素治疗，病情有 所控制。因SLE累及肾脏，为进一步治疗转入 肾内科。基本情况 既往史：无殊 个人史：无殊 月经史：无殊 现用药：甲强龙60mg ivgtt qd莫西沙星 0.4g ivgtt qd 谷胱甘肽 2.4g ivgtt qd症状体征 T：36.8 P：78次/分 R：20次/分 Bp：12280mmHg 贫血貌两颊部、四肢远端
2、出现皮疹，略高出皮面、紫红色，压之不退色，有触痛、无痒咳嗽咳痰，黄色粘痰，肺部叩诊清音，未闻及干湿罗音口腔溃疡，腹痛、腹泻、腹胀腰酸，泡沫尿，无少尿及肉眼血尿，无浮肿肌肉酸痛、关节疼痛辅助检查血常规（10.27）：WBC：12.2x109/L，RBC：2.71x1012/L， Hb： 78g/L ，N% 86.2% 尿常规（10.21）：蛋白2+，潜血3+ 肝功能（10.27）：ALT：19U/L，AST：21U/L，ALP：45U/L，GGT：37U/L ，TBA：4028.72324.5Ccr (mL/min)(C-G)34.629.323.523.227.228.631.539.543.
3、449.2肾功能尿常规日期10.2110.3111.411.1111.22潜血+蛋白+日期10.2710.3111.1311.22ALT(U/L)19131929AST(U/L)21121716TP(g/L)57575957ALB(g/L)27263233日期10.2410.3111.411.1111.22CRP（mg/L）6.23 2.97 2.973.58 2.97肝功能C反应蛋白日期10.2410.3111.4G-Test(pg/mL)525.92 5日期10.2510.3111.22隐球菌乳胶定性试验日期影像学表现10.22双肺下叶少许炎症可能，右中肺陈旧性病灶，双上肺肺大泡11.8两
4、肺炎症渗出改变，对比10.22胸部CT有进展11.17两肺炎症渗出改变，对比11.8号胸部CT有吸收，左下肺炎症G试验隐球菌乳胶凝集试验肺部CT报告日期细菌真菌10.20未找到抗酸杆菌（10.20）10.24流感嗜血杆菌（4+） （10.20）丝状真菌生长（+）； 黄曲霉；白色念珠菌（10.20）10.29正常菌群（2+） （10.27）11.2镜检（-），培养：白念（10.31）11.3MRSA(3+)，无嗜血杆菌生长 (10.31)镜检（-），无真菌生长（11.1）11.4镜检（-），培养：白念（11.1） 镜检（-），无真菌生长（11.2）11.5涂片G+球菌；MRSA(3+)，无嗜血杆
5、菌生长 (11.2) ； MRSA(+)，无嗜血杆菌生长(11.3) 镜检（-） （11.2）11.6MRSA(4+)，无嗜血杆菌生长(11.4）11.7镜检（-），培养（-） （11.4）11.11涂片：G-杆菌（11.10）镜检（-） （11.10）11.13鲍曼不动杆菌(3+)；阴沟肠杆菌（3+） 无嗜血杆菌生长（11.10）镜检（-），培养（-） （11.10）11.16涂片G+球菌（11.14）11.17镜检（-），培养（-） （11.15）11.20MRSA(3+)，无嗜血杆菌生长 (11.16)11.22未找到抗酸杆菌（11.21）病原学检查：痰报告日期粪其它10.26 MRSA
6、（3+）； 无志贺菌、沙门菌生长（10.24）10.27创面： 真菌镜检（-），培养白念（ 10.25）11.2真菌镜检（-），培养：白念（10.31）11.3无志贺菌、沙门菌生长（10.31）11.4真菌镜检（-），培养：白念（11.1 ） 真菌镜检（-），培养（-） （11.2） 无志贺菌、沙门菌生长（11.2）11.6导管：培养3天无细菌生长（11.3 ）11.10血：培养5天无细菌生长（11.4）11.11尿：真菌镜检（-） （11.11）11.13尿：培养2天无细菌生长（11.11）11.24真菌真菌镜检（-），培养（-） （ 11.22）病原学检查：其他标本十 2 8293 03
7、1十 一 1234567891 01 11 21 31 41 51 61 71 81 92 02 12 22 32 42 52 62 72 82 93 0抗 感 染莫西沙星 0.4g qd ivgtt.去 甲 万 古利奈唑胺 0.6g qd ivgtt.美罗培南 0.5g q12h ivgtt.伏立康唑 0.4 po qd免疫 抑制甲强龙 200mg甲强龙 80mg甲强龙 60mg甲强龙 40mg甲强龙 60mg甲强龙 40mg甲泼 尼龙 40 mg保肝还原型谷胱甘肽 2.4g ivgtt qd补钙钙尔奇D3 1# po qd 补钾氯化钾缓释片 0.5g tid po傍晚高热，st！拔除深静脉
8、置管，送培养咳嗽，咳痰加重，体温较前升高，疑阴性菌可能大 ，经验性换药，送培养。次日镜检结果支持。11日钾5.0，停药住院期间，肝功能正常出院诊断及带药出院诊断： 系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 狼疮性肺炎 狼疮性肠系膜炎 贫血 肺部感染出院带药： 甲泼尼龙片 40mg po qd 钙尔奇D3 1# po qd 还原型谷胱甘肽 0.4 po tid 奥美拉唑 20mg po qd 药物方案分析 伏立康唑口服与静脉给药的选择。 去甲万古霉素换用利奈唑胺的理由。 美罗培南的剂量调整。用药教育莫西沙星： 静脉滴注时间不少于60分钟利奈唑胺： 静脉滴注时间控制在30-120分钟美罗培南： 配置后应在15-
9、30分钟内静脉滴注 根据患者的肾功能监测数据，实时调整剂量伏立康唑： 餐前1小时或者餐后2小时服用 用药前应纠正电解质紊乱药学监护-莫西沙星ADR监护重点监护肾功能，警惕莫西沙星致肾损伤；监护电解质，尤其血钾浓度， 注意致心律失常 风险；关注与激素合用增加肌腱炎和肌腱断裂的风险 ；留意该药过敏、胃肠道反应等其他不良反应。药学监护-利奈唑胺&美罗培南ADR监护 监测血象，警惕骨髓抑制； 监测电解质，尤其血钾浓度，注意低钾； 注意过敏等其他不良反应。 警惕长时间使用可致伪膜性肠炎的风险； 注意过敏反应；药学监护-伏立康唑ADR监护监测肝功能，警惕肝脏损害；连续用药28天以上，监测视觉功能；监测电解质，尤其血钾浓度，警惕心律失常 风险；注意其他过敏、胃肠道反应等不良反应。药学监护-激素ADR监护注意可能加重感染；关注代谢紊乱：水电解质、血糖、血脂；注意出血倾向；监测血压，注意致血压异常；注意骨质疏松等不良反应。体会 免疫低下患者抗感染治疗的特点 免疫低下患者抗感染用药监护的特点Thank you !
