病例讨论隐球菌性脑膜炎

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1、隐球菌性脑膜炎2014年06月18日病例汇报 邓XX 男性 31岁 住院号：443750 既往19年前“脑炎”病史，具体不详； 病史特点： 急性起病； 前驱劳累，感染史； 主要表现 ：头痛发热2周，行走不稳10天； 查体：颈抵抗2横指，双上肢指鼻试验略欠稳准 ， 双侧病理征可疑阳性；相关检查6月3日-6月13日 头颅CT 及心电图未见异常 随机血糖15.3mmol/L; 糖化血红蛋白：13.5%；糖耐量试验：1h 22.58 2h 26.22 3h21.74mmol/L ；胰岛素细胞抗体检测40K（ ） 血常规：白细胞：7.04*109/L,中性粒：81.9% 淋巴：11.5% 生化：总胆固醇

2、：4.52mmol/L ; 超敏C反应蛋白5mg/L; 尿常规 尿糖（+）粪常规 白细胞计数 6-8个 呼吸道抗体：合胞病毒 腺病毒 肺支原体 流感病毒抗体 （-） 出血热抗体 流行性出血热抗体（-）腰椎穿刺术+脑脊液检查 6月6日 压力 初压力 200mmH2O 末压 130mmH2O 常规 无色透明 潘氏试验（+） 白细胞10*106/L,单核9个，多个核1个； 生化 糖8.35mmol/L,蛋白850mg/L, 氯化物118.3mmol/L 微生物 墨汁染色 抗酸染色等均未见异常；治疗过程及反应 5月31日-6月3日 社区诊所 抗感染治疗克林霉素+利巴韦林静点； 发热消失，头痛好转，但出

3、现行走不稳，写字歪斜； 6月3日-6月13日 美洛西林钠静点； 地塞米松20mg静点，1周后该换为强的松30mg口服； 甘油果糖脱水，糖盐+ATP+Kcl; 行走不稳再上述治疗方案3天后好转，6月10日再发头 痛及发热；相关检查及化验6月14日血常规：白细胞：5.52*109/L,中性粒细胞 4.59*109/L；83% ；淋巴：0.26*109/L；4.8%； 肝、肾功能、电解质未见异常； 肿瘤系列未见异常；肝炎系列未见异常； 输血前检查HIV抗体可疑（+） 头颅CT 胸部CT未见明显异常； 头颅MRI：T2Flair 左侧半卵圆中心片状告信号影；头颅MRI增强已经做，结果未归；腰椎穿刺术+

4、脑脊液检查 6月17日 压力 初压力 250mmH2O 末压 130mmH2O 常规 无色透明 白细胞164*106/L,单核9个，淋巴细胞75%； 生化 糖3.35mmol/L,蛋白914mg/L, 氯化物119.6mmol/L 微生物 墨汁染色（+） 抗酸染色等均未见异常； 结核系列送检未归;脑脊液检查常规墨汁染色头颅CT头颅MRI头颅MRI头颅MRI头颅MRI头颅MRI胸部CT治疗过程及反应 6月13日-6月16日 阿昔洛韦0.5g q8h +头孢曲松0.2g qd； 甘露醇125ml q6h 依达拉奉 30mg Bid 糖盐+维生素等营养支持； 6月16日-6月18日 抗生素调为：氟康

5、唑 0.8g-0.4g 静点； 余不变；诊断 颅内感染 隐球菌性脑膜炎 AIDS 2型糖尿病隐球菌性脑膜炎 新型隐球菌感染脑膜和（或）脑实质所引起的 亚急性或慢性脑膜炎。主要传染源：含新型隐球菌的鸽粪传播方式：主要是呼吸道吸入约1/3患者经皮肤黏膜、消化道传 染易感人群：长期大量应用广谱抗生素、免疫抑制 药、抗癌药物、接受器官移植术及白血病、AIDS、 淋巴肉瘤、系统性红斑狼疮、结核病、糖尿病等患 者隐球菌属真菌，呈圆形或卵圆形，外裹由细胞壁和荚膜组成的被膜广泛存在于土壤、蔬菜、牛奶、动物、草地蜂巢及鸽粪中发热，头痛，脑膜刺激症发热，头痛，意识障碍，抽搐感染途径隐球菌性脑膜炎 发病机制1、抑制

6、机体免疫反应，荚膜毒性的最主要成分是多糖荚膜。.激 活补体；.抑制吞噬细胞；.减少诱发特异性T淋巴细胞反应；. 抑制吞噬细胞释放细胞因子IL-6和IL-1等使菌体逃避宿主防御系统。 2、另一个重要致病因子是黑素，毒性作用主要是抗自由基。通过清 除超氧化物和其他氧化物，保护酵母细胞免受宿主细胞产生的氧化 物的破坏。 3、黑素还有抵抗紫外线的抗真菌效应、降低两性霉素B的敏感性等 作用。可能是隐球菌在体内持续蔓延，难以治愈的原因之一。 4、当机体免疫功能低下时，隐球菌在脑内繁殖并产生大量抵抗宿主 防御反应的毒性因子，引起隐球菌性脑膜炎或脑膜脑炎。 隐球菌性脑膜炎 临床表 现1. 最常见2040岁青壮

7、年。多呈亚急性或慢性起病，少数急性起病。2.首发症状间歇性头痛，恶心及呕吐，伴低热、周身不适、精神不振 等症状。随病情发展，头痛渐加重转为持续性精神异常、躁动不安， 严重者出现不同程度意识障碍。3.约半数以上伴脑神经受损最常见为视神经，其次为第、 VI脑神经。部分出现偏瘫、抽搐、失语等局灶性脑组织损害症状。4. 早期最常的阳性体征为脑膜刺激征，晚期可出现眼底水肿锥体束征 等。80% 3840，持续不规则热颞部、前额部或眶后轻度间歇性，渐进性80% 和饮食无关的呕吐45% 谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷；抽搐、癫痫95% 有颈项强直、Kernig征和Brudzinski征阳性35% 视神经损害为主，外展

8、、动眼、面神经、听神经、舌下神经等隐球菌性脑膜炎 病理改变 脑膜血管充血、脑回增宽、脑沟变浅软脑膜混浊不清 ，以脑底部为重。 索桥池、视交叉池、小脑延髓池、外侧沟、脑底部及 扩张的蛛网膜下隙内，可见黄色黏稠冻胶样的渗出 物。 脑沟、脑池或脑主质内可见小颗粒状结节或囊状物， 内有胶样渗出物。 镜下胶样黏液中可见大量隐球菌部分被多核巨细胞吞 噬。脑主质脑膜及蛛网膜下隙内有大量以淋巴细胞、 单核细胞多核、巨细胞为主的炎性细胞浸润，发病缓 慢者可见由大量成纤维细胞和毛细血管组成的肉芽肿 及小脓肿。隐球菌性脑膜炎 检查 1.脑脊液：确诊的重要依据。压力增高，外观微混或淡黄色。蛋白 含量轻中度升高。淋巴细

9、胞数增多。氯化物及葡萄糖多降低。脑 脊液涂片墨汁染色可直接发现隐球菌。99%首次腰穿脑脊液中新型 隐球菌反向乳胶凝集试验呈阳性、强阳性反应。 2.免疫学检查：乳胶凝集试验可检测感染早期血清或脑脊液中隐球 菌多糖荚膜抗原成分。抗原阳性滴度1:8，即可确诊为活动期隐球 菌脑膜炎。且其滴度与感染程度多呈正比。 3.影像学检查：颅脑CT缺乏特异性，40%50%显示正常。阳性率与 病程的不同阶段有关，病程越长阳性率越高。可见脑室扩大、脑积 水、脑膜强化及脑实质内不规则大片状、斑片状或粟粒状低密度影 ，少数显示小梗死灶或出血灶。颅脑MRI可显示脑实质内T1呈低信 号T2高信号的圆形或类圆形肿块、血管周围间

10、隙扩大，部分呈多发 粟粒状结节样改变。鉴别诊断项项目隐隐球菌性 结结核性发发病人群免疫力低下，鸽鸽子接触者免疫力低下，结结核病接触起病形式慢性或亚亚急性亚亚急性发热发热早期不明显显，后多不规规 则则较较早发热发热脑脑神经经受累视视神经经受累多见见 展神经经受累多见见胸部X线线或CT部分可有结节结节 性病灶 多数可找到结结核灶腰穿压压力明显显升高 增高脑脑脊液生化糖降低明显显，氯氯化物降 低 氯氯化物明显显降低糖降低涂片找菌墨汁染色（+）抗酸染色（+）培养新型隐隐球菌 结结核杆菌 概率小隐隐球菌抗原检测检测乳胶凝集试验试验 （-）阴性试验试验 性抗结结核治疗疗无效有效隐球菌性脑膜炎 诊断 1.有

11、长期大量应用抗生素、免疫抑制药及免疫低下性疾 病如AIDS、淋巴瘤、白血病、器官移植等病史。 2.亚急性或慢性进展的头痛、喷射性呕吐、脑神经受损 及脑膜刺激征阳性，脑脊液蛋白定量增高、氯化物及葡 萄糖降低者。 3.脑脊液中找到新型隐球菌。检出率受病灶部位、病程发展阶段等影响，对可 疑或久治不愈 反复发作的脑膜炎，应反复寻找病原。应用脑脊液乳胶凝集或 抗原酶联免疫测定法检测隐球 菌抗原，提高早期诊断率。抗真菌治疗药物 抗真菌药物难以通过血脑屏障，进隐球菌 荚膜 强调联合用药； 多途径给药； 治疗时间长，药物副作用多 相关毒副作用检查； 药物调整；常用抗真菌药物药药物类别类别 BBB 通透性给药给

12、药 途 径用法用量注意事项项两性霉素B （杀菌）多烯类较低静脉 鞘内注射1mg/d起始 0.7-1mg/kg/d高热 静脉 炎肾 骨髓损 害氟康唑 （抑菌）三唑类 广谱容易静脉 口服200-400mg/d常联合用药耐受性好氟胞嘧啶 （抑菌）干扰嘧 啶合成容易口服6g/d 分4次口服容易产生 耐药两性霉素B 脂质体制 剂X脂质体 X胶质分散体 X胶质复合物 增加对BBB及真菌包膜的通透性； 毒副作用小治疗方案对有无AIDS患者治疗方案各有不同治疗方案 合并AIDS者 诱导治疗阶段2W 静点 两性霉素B0.7-1.0mg/kg/d 口服 氟胞嘧啶 100mg/kg/d 巩固治疗阶段 10W 口服 氟康唑 400mg/d 维持治疗阶段 12M 口服 氟康唑 200mg/d 治疗方案 无合并AIDS者 诱导治疗阶段4W 静点 两性霉素B0.7-1.0mg/kg/d 口服 氟胞嘧啶 100mg/kg/d 巩固治疗阶段 8W 口服 氟康唑 400-800mg/d 维持治疗阶段 6-12M 口服 氟康唑 200mg/d 提示预后不良的指标 精神异常； 乳酸凝集度1:1024; 脑脊液中的细胞数280个/ml; 治疗4周后颅内压300mmH2O;