水电解质代谢障碍

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1、第三章第三章 水、电解质代谢障碍水、电解质代谢障碍教学大纲要求教学大纲要求1 1、掌握高渗、低渗、等渗性脱水、水中毒及水肿的诊、掌握高渗、低渗、等渗性脱水、水中毒及水肿的诊断标准，发病原因和发生机制及对机体影响。断标准，发病原因和发生机制及对机体影响。2 2、熟悉正常水钠代谢过程；熟悉防治原则。、熟悉正常水钠代谢过程；熟悉防治原则。3 3、掌握钾代谢障碍分类标准及发病原因、发病机制、掌握钾代谢障碍分类标准及发病原因、发病机制、对机体主要器官影响。对机体主要器官影响。4 4、熟悉正常钾代谢过程及钾代谢障碍防治原则。、熟悉正常钾代谢过程及钾代谢障碍防治原则。水、电解质代谢障碍水、电解质代谢障碍FF

2、概述概述FF水钠代谢障碍水钠代谢障碍FF钾代谢障碍钾代谢障碍Questionsv 健康成人体内含多少水?v 细胞内外主要含哪些电解质?v 机体是如何维持水与电解质平衡的?v 有哪些脱水的类型?v 脱水病人是不是都有少尿的表现?v 你听说过水中毒吗?体液体液水水+ +溶质。约占体重溶质。约占体重60%60%。细胞内液细胞内液 40%40%组织间液组织间液 15%15% （第三间隙液）（第三间隙液）血液血液 5%5%ECFECF体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异。体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异。概概 述述年龄体 液新生儿1岁2-14岁成人体液总量80706560细胞内液354040

3、40细胞外液45302520组织间液40252015血 浆5555影响体液容量的因素胖瘦、性别Body fluid TBW(%)Adult maleTBW(%)Adult femaleTBW(% ) Infant Normal605070Lean(瘦)706080Obese(肥胖)504260小儿体液的特点 按单位体重计算，年龄愈小，体液越多按单位体重计算，年龄愈小，体液越多 总量中，细胞外液，特别是组织间液占总量中，细胞外液，特别是组织间液占比率大比率大 代谢旺盛，水的交换率高代谢旺盛，水的交换率高 调节能力差，易发生水电解质紊乱调节能力差，易发生水电解质紊乱二、水的功能与平衡1、水的生理功

4、能 促进物质代谢 调节体温 润滑作用 结合水2、水平衡摄入（ml）排出(ml)饮水（Drinking) 10001500 食物水 700 代谢水 300尿量(Urine) 10001500 皮肤蒸发(skin) 500 呼吸蒸发(lung) 350 粪便水(stool) 150合计 2000250020002500（1) 正常人每日水的摄入和排出量(体内、外水交换)v每日最低尿量500mlv呼吸道、消化道失水v皮肤不感蒸发生理需水量: 1500ml/day(从尿排代谢废物35g/日最大浓度68g）v电解质(ElectrolyteElectrolyte )：以离子状态溶于体液中的各种无机盐或有机

5、物。电解质的分布、功能及钠的平衡体液中的电解质体液中的电解质NaNa+ +KK+ +Ca Ca+ + MgMg+ClCl- - HCO HCO3 3- -SOSO4 42- 2- HPOHPO4 42- 2- 有机酸有机酸KK+ +MgMg+ NaNa+ + CaCa+HPOHPO4 42- 2- 蛋白质蛋白质SO SO4 42- 2- HCOHCO3 3- -Cl Cl- -ECFECFICFICF阳离子阳离子阴离子阴离子1. 电解质在体内的分布特点：特点：1) 1)细胞内外阴、阳离子构成不同细胞内外阴、阳离子构成不同 ; 3) ; 3) 电中性法则；电中性法则；2)2)各体液中阴、阳离子数

6、各体液中阴、阳离子数不一致不一致; 4) ; 4) 渗透平衡渗透平衡法则法则. .渗透压(osmotic pressure)的概念：它是由溶液 中溶质的微粒所产生的渗透效应形成的，取决 于溶质的微粒数，与微粒的大小无关。 体液的渗透压体液的渗透压v溶液的渗透压取决于溶质的分子或离 子的数目，体液内起渗透作用的溶质 主要是电解质。(正比）弄清几点 ！血浆总渗透压：指血浆中的阴离子、阳离子以 及非电解质分子所产生的渗透压的总和。正常范围是： 280310 mOsm/L。血浆胶体渗透压：指血浆蛋白质分子所产生的渗透压 。特点：1. 产生的渗透压是 1.5 mOsm/L。2. 在维持血管内外体液交换和

7、血容量方面起重要作 用。血浆晶体渗透压：指血浆中的晶体物质微粒(主要是电解质离子)所产生的渗透压。 特点：1. 占血浆渗透压的绝大部分2. 在维持细胞内外体液交换方面起重要作用。渗透压平衡的自身调节：正常时：血管内外、细胞内外的渗透压是相等的。 失衡时再平衡：低渗溶液中的水向高渗溶液流动。 例：有关体液的渗透压的叙述下列哪 项是错误的？A、溶液的渗透压取决于溶质的分子或离子的数目B、血浆的渗透压90%-95%来源于Na+，Cl-和HCO3-C、血浆胶体渗透压占总渗透压的1/200，其作用微不足道D、血浆渗透压正常范围是280-310mmol/LE、细胞内外的渗透压相等2. 电解质的功能v 维持

8、体液的渗透压和酸碱平衡。v 维持细胞的静息电位、参与动作电位形成。v 参与新陈代谢和生理功能活动 。摄入:100200 mmol/dWHO：56克/天。几乎全部经小肠吸收。 排出:肾、皮肤等。ECF 50% 130150 mmol/LICF 10% 10mmol/L骨质 40%3. 钠的平衡钠平衡调节：多吃多排，少吃少排，不吃不排思考：机体是如何调节水钠平衡的 ？水与钠平衡的调节 (Regulation of water and sodium balance) 水钠平衡调节途径：1、口渴中枢2、下丘脑-垂体-抗利尿激素轴3、肾素-血管紧张素-醛固酮轴（RAAS）4、心房利钠肽5、水通道蛋白口渴

9、中枢ECF渗透压血容量1.渴感(thirst) 粗调节2.抗利尿激素细调节 (antidiuretic hormone , ADH)ECF渗 透压有效循 环血量渗透压 感受器ADH肾重吸 收水ECF量 渗透压容量感受器3.醛固酮(aldosterone)细调节有效循 环血量醛固酮肾重吸收 Na+（及水 ）ECF量低血Na+ 高血K+4.房利钠肽-细调节v干预肾素、血管紧张素、醛固酮作用。5.水通道蛋白-细调节肾小管水通透性改变调节水。FF体液激素的调节体液激素的调节激素释放原因作用部位功能ADH ADH 醛固酮醛固酮心房利心房利 钠肽钠肽概述概述(2)(2)垂体血浆渗透压血浆渗透压 血容量远曲

10、小管重吸收水水平衡水平衡肾上腺 皮质血容量血容量 血钠/血钾远曲小管重吸钠,排钾 电解质平衡电解质平衡心房肌急性血容量近曲小管对抗RAS 系统FF概述概述FF水钠代谢障碍水钠代谢障碍FF钾代谢障碍钾代谢障碍水钠代谢紊乱的类型 （一）根据体液的渗透压来分：v脱水(dehydration) 高渗性 低渗性 等渗性 v水过多(water excess) 水中毒水 肿盐中毒（二）根据血钠的浓度和体液容量来分v低钠血症（hyponatremia）1、低容量性2、高容量性3、等容量性v高钠血症（hypernatremia)1、低容量性2、高容量性 3、等容量性v正常血钠性水紊乱 1、等渗性脱水2、水肿Bo

11、dy fluidBody fluid血清钠低容量性低钠血症 （低渗性脱水）高容量性低钠血症 （水中毒）血清钠 低容量性高钠血症 （高渗性脱水）血清钠正常 等渗性脱水正常血钠性水 过多(水肿)一、脱水(Dehydration) 体液容量减少(2%)。body water deficit 低渗性 高渗性 等渗性v低容量性低钠血症:-低渗性脱水特征: 失钠 失水血钠浓度? 失水 ECF渗透压水移入细胞内血容量低血容量性休克：外周循环衰竭，脉速、血 压下降、直立性眩晕、四肢厥冷等。ECF量（细胞内水肿 ）v血浆渗透压降低所致改变：1、无渴感、不思饮水2、尿量：血浆渗透压ADH 尿不少，尿比重低。晚期：

12、ADH，可出现少尿。-机体的代偿机制未发挥作用 。v脱水征（脱水貌）：由于组织间液量减少，临床上出现皮肤弹性减退、眼窝下陷，婴幼儿囟门凹陷等体征。低渗性脱水时，脱水貌明显。原因：低渗性脱水血容量 血浆胶体渗透压 组织间液向血管内转移组织间液减少更明显。v尿钠的改变：经肾失钠：尿钠（20mmol/Lmmol/L）肾外因素：尿钠肾外因素：尿钠（10mmol/Lmmol/L）低渗性脱水的主要脱水部位ECF 对病人的主要威胁循环衰竭思考：为什么低渗 性脱水早期易发生 休克？要点：1、血容量的明显下降2、渗透压降低：无口渴感，不思饮水尿量：多尿、低比重尿(3)(3)治疗治疗 防治原发病，去除病因： 纠正

13、水钠异常：a、轻、中度补生理盐水 (机体排水量大于排Na+量)b、重度补少量高渗盐水 (减轻细胞 水肿) 抢救休克。Hyponatremia(1)Hyponatremia(1) 低容量性低钠血症F低容量性高钠血症-高渗性脱水特征特征: : 失钠150mmol/L150mmol/L 血浆渗透压310mmol/L310mmol/LECFECF量、量、ICFICF量均量均Hypernatremia(1)Hypernatremia(1) 低容量性高钠血症(1)(1)原因原因Hypernatremia(1)Hypernatremia(1) 低容量性高钠血症失水为主失水为主入水入水 出水出水 入水出水经经

14、消化道：消化道：经经皮肤皮肤 、肺：、肺：经经肾肾ADH分泌? 对ADH反应性?渗透性利尿 ：中枢性尿崩症：中枢性尿崩症 ：肾性尿崩症：肾性尿崩症高渗性脱水失水失Na+渴中枢口渴 血容量脉速,BP皮肤蒸发脱水热ECF量ECF渗透压（2） 影响(effects)细胞内脱水CNS功能障碍嗜睡、抽搐 昏迷、死亡ADH 肾重 吸收水 尿少比重高血Na+ 血浆渗透压脱水热 (dehydration fever)因脱水使机体散热障碍而引 起的体温上升。 高渗性脱水的主要发病环节 ECF 高渗 主要脱水部位 ICF思考：1、为什么高渗性脱水的患者，早期不易发生休克？2、为什么高渗性脱水患者可能出现脑出血症状

15、？（3）防治的病理生理基础 (pathophysiological basis of prevention and treatment) v防治原发病v及时补水v适当补钠、补钾血钠正常的钠水代谢紊乱血钠正常的钠水代谢紊乱F伴容量降低-等渗性脱水等渗性脱水特征特征: : 失钠=失水血钠浓度及血浆渗透压正常细胞外液（血浆）减少（1 1）原因）原因大量肠液丢失：大量胸腹水，大面积烧伤等等渗性脱水(2)影响(effects)ECF渗透压正常，血Na+正常醛固酮、ADH分泌 尿量ECF减少 血容量组织液量 ICF变化不明显血浆渗透压和血钠的变化？容量的变化？脱水的主要部位？激素水平的变化？（3）防治的病理生理基础 (pathophysiological basis of prevention and treatment) v去掉病因 v 补渗透压偏低的NaCl液（ 1/22/3张）(4)(4)转归转归等渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 未及时处理低渗性脱水低渗性脱水补水