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1、国外指南的共识与争议解读晚期NSCLC治疗ALI-3-20150303-112主要内容lESMO、ASCO和NCCN指南概况lESMO、ASCO和NCCN指南异同点诊断一线治疗维持治疗老年患者治疗PS2患者治疗二/三线治疗生物标志物检测EGFR突变患者的治疗ALK基因融合患者的治疗其他论题lESMO、ASCO和NCCN指南优缺点lESMO、ASCO和NCCN指南有待进一步共识的热点问题主要内容lESMO、ASCO和NCCN指南概况lESMO、ASCO和NCCN指南异同点诊断一线治疗维持治疗老年患者治疗PS2患者治疗二/三线治疗生物标志物检测EGFR突变患者的治疗ALK基因融合患者的治疗其他论题
2、lESMO、ASCO和NCCN指南优缺点lESMO、ASCO和NCCN指南有待进一步共识的热点问题ESMO、ASCO和NCCN指南概况ESMO 内容强调主要原则 来自主要参与的研究中心欧洲专家组成的多学科团队 以证据为基础但比较务实ASCO 具体内容未细化 美国多学科专家团 以证据为基础NCCN 内容非常具体“教科书式” 来自美国的广泛的多学科专家团 部分推荐仅代表专家意见主要内容lESMO、ASCO和NCCN指南概况lESMO、ASCO和NCCN指南异同点诊断一线治疗维持治疗老年患者治疗PS2患者治疗二/三线治疗生物标志物检测EGFR突变患者的治疗ALK基因融合患者的治疗其他论题lESMO、
3、ASCO和NCCN指南优缺点lESMO、ASCO和NCCN指南有待进一步共识的热点问题诊断ESMO 应该进行免疫组织化学(IHC)检测，将NSCLC-NOS的诊 断率降至10%以下 获得足够的组织材料进行组织学诊断及分子检测是非常重 要的，以制定个体化治疗 ASCO 没有提及，集中在治疗方面的推荐NCCN 分化差的小活检标本进行IHC检测，诊断可写为“NSCLC 倾向腺癌或NSCLC倾向鳞癌”；p63或p40作为NSCLC鳞 癌特异性诊断的分子标志物；TTF-1和napsin A可作为 NSCLC腺癌特异性诊断的分子标志物Reck M, et al. Annals of Oncology 25
4、 (Supplement 3): iii27iii39. Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66. NCCN Guideline 2015 V5. 一线治疗 IESMO PS 0-2分患者应进行全身治疗 I，AASCO 证据支持PS 0、1和部分2分患者进行化疗NCCN PS 0-2分患者进行化疗Reck M, et al. Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii27iii39. Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66.
5、 NCCN Guideline 2015 V5. 证据支持l汇聚16项随机对照研究，2714例NSCLC患者的荟萃 分析显示：化疗有显著生存获益， HR=0.77， p 0.0001 ；MST 增加1.5个月；1年生存率提高了9%NSCLC Meta-Analyses Collaborative Group. J Clin Oncol. 2008; 26(28): 4617-25OS一线治疗 IIESMO 非鳞癌患者和应用三代方案治疗时，应该选用顺铂治疗 I， B 对于非鳞癌患者，力比泰的效果优于健择或多西他赛 II，AASCO 顺铂或卡铂均可。可与铂类联合的第三代药物包括健择、力 比泰、多西
6、他赛、伊立替康、紫杉醇和长春瑞滨NCCN 顺铂或卡铂与下列药物联合时有效：健择、力比泰、紫杉 醇、多西他赛、依托泊苷、长春瑞滨、长春碱、长春瑞滨、 伊立替康、丝裂霉素、异环磷酰胺和白蛋白结合型紫杉醇 对于非鳞癌患者，力比泰/顺铂优于健择/顺铂 对于鳞癌患者，健择/顺铂优于力比泰/顺铂Reck M, et al. Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii27iii39. Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66. NCCN Guideline 2015 V5. 证据支持l第三代化疗药联合铂类
7、的疗效汇总研究方案NORR (%)中位生存期 (月)一年生存率 (%)Schiller (ECOG1594)紫杉醇+顺铂 健择+顺铂 多西他赛+顺铂 紫杉醇+卡铂288 288 289 29021 22 17 177.8 8.1 7.4 8.131 36 31 34Van Meerbeck (EORTC)紫杉醇+顺铂 健择+顺铂 健择+紫杉醇159 160 16131 36 278.1 8.8 6.935 31 26Scagliotti (ILCP)长春瑞滨+顺铂 健择+顺铂 紫杉醇+卡铂201 205 20130 30 329.5 9.8 9.937 37 43Kelly (SWOG9509
8、)紫杉醇+卡铂 长春瑞滨+顺铂206 20225 288.0 8.038 36TAX-326长春瑞滨+顺铂 多西他赛+顺铂 多西他赛+卡铂394 406 40425 32 2410.1 11.3 9.441 46 38肿瘤学同济大学出版社 2010年1月第一版:P276.证据支持lJMDB研究：力比泰/顺铂对非鳞癌患者的疗效更优OS(非鳞癌)OS(鳞癌)Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol. 2008;26(21): 3543-51证据支持l荟萃分析显示力比泰有更好的生存获益Li M, et al. PLoS One. 2012;7(5): e37229. 一线
9、治疗 IIIESMO 铂类有禁忌症的患者，才考虑使用不含铂类的三代药物 联合化疗方案 I，AASCO 有铂类禁忌症的患者可考虑非铂类联合治疗NCCN 若有资料证实疗效及可耐受的毒性，新药/非铂类联合治 疗是可选择的替代方案Reck M, et al. Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii27iii39. Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66. NCCN Guideline 2015 V5. 一线治疗 IVESMO PS 0-1分的非鳞癌患者排除禁忌症后，可使用贝伐珠单抗 联合紫杉醇
10、/卡铂 I，A 符合条件的非鳞癌患者可考虑使用贝伐珠单抗加其他铂类 的联合治疗方案 I，AASCO 在选择性患者中可使用卡铂/紫杉醇联合贝伐珠单抗 (15mg/kg 每3周一周期)；禁忌症包括鳞癌、脑转移、临 床显著的咯血、器官功能不全、PS1分、抗凝治疗、有 临床症状的心血管疾病或药物未控制的高血压NCCN PS 0-1分患者可接受贝伐珠单抗联合化疗或单纯化疗Reck M, et al. Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii27iii39. Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66.
11、 NCCN Guideline 2015 V5 .一线治疗 VESMO 未推荐西妥昔单抗ASCO EGFR阳性(IHC)患者可考虑西妥昔单抗联合顺铂/长春瑞滨NCCN 未推荐西妥昔单抗Reck M, et al. Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii27iii39. Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66. NCCN Guideline 2015 V5. 维持治疗 IESMO 维持治疗需考虑组织学类型、对铂类化疗的敏感程度、一线 治疗后残留的毒性作用、PS评分及患者的意愿 I，BAS
12、CO 完成一定周期化疗后休息，PD时开始二线治疗也是可接受的NCCN DCR的患者可进行维持治疗Reck M, et al. Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii27iii39. Azzoli CG, et al. J Clin Oncol. 2011; 29(28): 3825-31. NCCN Guideline 2015 V5. 维持治疗 IIESMO 对非鳞癌、PS 0-1分、经过4周期含铂方案化疗后，与安慰 剂相比，力比泰维持治疗可延长PFS和OS I，B 与安慰剂相比，厄洛替尼换药维持治疗延长所有组织学类型 患者的PFS和OS。其中，一
13、线化疗后SD患者获益最大 ASCO 一线治疗4周期后疾病稳定或缓解的患者，对于非鳞癌患者 可立即给予单药化疗如力比泰，对于未经选择患者可立即给 予多西他赛或厄洛替尼 NCCN 继续维持治疗 非鳞癌患者力比泰/顺铂化疗4-6周期后继续力比泰化疗(1) 贝伐珠单抗可持续应用至PD或不可耐受的毒性(1) 非鳞癌患者4-6周期贝伐珠单抗/力比泰/卡铂或顺铂化疗后继 续力比泰/贝伐珠单抗 含铂双药方案化疗4-6周期后继续健择单药维持治疗(2B) 换药维持治疗 一线化疗4-6周期后，非鳞癌患者开始力比泰(2B)、厄洛替尼(2B)， 鳞癌患者开始多西他赛(2B) 治疗Reck M, et al. Annal
14、s of Oncology 25 (Supplement 3): iii27iii39. Azzoli CG, et al. J Clin Oncol. 2011; 29(28): 3825-31. NCCN Guideline 2015 V5. 证据支持lPARAMOUNT：力比泰继续维持治疗组中位OS可达16.9 个月1.00.80.60.40.2061218243036降低 死亡风险 22%14.016.9力比泰+BSC维持治疗 (n=359)安慰剂+BSC维持治疗 (n=180)HR 0.78 (95%CI 0.64-0.96) p=0.0191Paz-Ares LG, et al.
15、J Clin Oncol. 2013; 31(23): 2895-902.证据支持lCECOG 研究：健择继续维持治疗显著延长KPS80患者 患者OSKPS80: n=99 KPS80: n=107HR=2.1 (95% CI:1.23.8)HR=0,8 (95% CI: 0.51.3)HR=2.1 (95% CI:1.23.8)HR=0,8 (95% CI: 0.51.3)OS(始于诱导)OS(始于维持)Brodowicz T et al, Lung Cancer 2006; 52:155-163.老年患者 ESMO 对于符合条件、年龄70-89岁、PS 0-2分、器官功能良好 的患者而言，
16、卡铂为基础的化疗方案会延长生存期 I，B 对于其他临床上未经选择的晚期NSCLC患者，单药化疗仍 然是标准的一线治疗方案 I，BASCO 目前没有证据支持仅根据年龄来选择某特定一线单药或联 合化疗NCCN 没有提及Reck M, et al. Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii27iii39. Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66. NCCN Guideline 2015 V5. 证据支持l健择单药是老年患者不错的治疗选择SourceDrugAge, yrPatients, No.ORR,%MST,moAltavilla et alGemcitabine7021
