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1、ICUICU谵妄病人的评估与实施谵妄病人的评估与实施 自贡市第四人民医院自贡市第四人民医院罗明春罗明春1ICU谵妄的概念ICU谵妄的临床表现及分型235ICU谵妄的评估6 ICU谵妄的处理措施4ICU谵妄的危害ICU谵妄流行病学特征DELIRIUMDELIRIUM谵 妄谵妄谵妄 （DELIRIUMDELIRIUM）一种急性的、波动性的精 神状态改变, 伴有注意力涣 散及思维紊乱或意识水平 的变化。意识识和注意障 碍认认知功能改变变感知障碍急性起病 病情反复波动动4321谵谵 妄妄ICU谵妄概念临床特征 意识障碍和认知能力改变诊断关键 意识清晰度下降或觉醒程度降低谵妄的临床表现谵妄的临床表现 1
2、.注意力损害( 标志性症 状） 2.记忆力、定向力损害谵妄的临床表现谵妄的临床表现3.思维混乱4.意识水平改变5.睡眠觉醒周期改变，甚至颠倒谵妄的临床表现谵妄的临床表现 6. 感知障碍：错觉、幻觉（幻视多见）、内容多具有恐怖性。 7.可伴有情感障碍谵妄的临床谵妄的临床分型分型兴奋型2躁动、对刺激过度敏感,可能有幻觉和妄 想, 有攻击行为。面部无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝和 精神萎靡，容易被忽视。症状常不断变化,精神状态随时改变，患者一段时 间情感淡漠, 短时间又变得不安宁、焦虑或易激 惹。 混合型抑郁型谵妄流行病学特征Cicoll等在2000年2001年对美国118例ICU住 院病人的
3、调查发现，老年人谵妄发生率为49 王薇等，对2009年外科ICU 214例老年病人的前瞻 性研究中发现ICU 老年病人谵妄发生率为33.87% ric等在2004年对美国275例ICU病人的调查显示 ，ICU中机械通气病人谵妄的发生率高达6080 . 谵妄流行病学特征发生谵妄的患者再次插管率无谵妄病人的3倍老年和机械通气患者发生率最高外科ICU谵妄的患病率20-80%ICUICU 谵妄谵妄的的危害危害 Outcomes associated with deliriumOutcomes associated with delirium 谵妄与ICU患者死亡率增加有关（A）。Delirium is
4、 associated with increased mortality in adult ICU patients (A). 谵妄与ICU患者住ICU时间与住院时间延长有 关（A）Delirium is associated with prolonged ICU and hospital LOS in adult ICU patients (A). ICU ICU 谵妄的危害谵妄的危害 Outcomes associated with deliriumOutcomes associated with delirium谵妄与ICU患者住ICU后认知功能障碍有关 （B）。 Delirium is
5、 associated with the development of post-ICU cognitive impairment in adult ICU patients (B). 谵妄的危险因素谵妄的危险因素 Delirium risk factorsDelirium risk factors 4项基线危险因素与ICU发生谵妄有显著正相关 ： (B) 已经存在的痴呆 （preexisting dementia） 高血压 （history of hypertension） 酗酒病史 （alcoholism） 入院时病情高度危重（a high severity of illness at a
6、dmission ）。谵妄的危险因素谵妄的危险因素 Delirium risk factorsDelirium risk factors 昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素(B) 使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生谵 妄的危险因素(B)。 机械通气是ICU谵妄的独立预测因子 谵妄的谵妄的诱因 Delirium risk factorsDelirium risk factors 环境因素：夜间的护理操作、病房噪声、灯光 术后疼痛 术后睡眠紊乱 长时间使用镇静药物突然撤离谵妄的评估方法 ICU意识紊乱评估法（CAM-ICU）有研究显示：敏感性95%，特异性98% 重症谵妄筛查表（ICD
7、SC） （A，IPAD指南） ICU意识紊乱评估量表评估方法简史评估方法简史195219922001目前NEECHAM意识模糊量表 谵妄筛查表ICDSC ICU谵妄诊断的意识 状态评估法CAM-ICU 诊断与统计手册：精神障碍 DSM适用于气 管插管等 不能说说 话话的病人特异度强 93-100%客观观性强灵敏度高 89-100%专为专为 非 精神科医 护护人员员 设计设计标标准化 易操作20012001年以后，年以后， ElyEly等人提出等人提出 CAM-ICUCAM-ICUICUICU意识模糊评估方法（意识模糊评估方法（CAM-CAM- ICU)ICU)CAM-ICUCAM-ICU的评估
8、内容的评估内容特征1特征3特征2特征4意识清晰度的改变RASS0为阳性思维紊乱：错2个及以上为阳性是非题+执行指令=5分意识状态的急性改变或反复波 动 Glasgow昏迷评分量表 Richmomd躁动-镇静量表 RASS注意缺损：错3个及以上为阳性 字母法/图片法/数字法=10分Text in 特征1：意识状态的急性改变或反复波动特征2：注意缺损加 特征3：思维 紊乱特征4：意识 清晰度改变或谵妄CAM-ICU的评估方法重症监护谵妄筛查表重症监护谵妄筛查表 ICDSCICDSCICDSCICDSC的特点的特点需配合可靠方便快速金标准特异度低敏感度高ICDSCCAM-ICUCAM-ICU与与IC
9、DSCICDSC的对比的对比 CAM-ICU专门为评估ICU患者, 尤其是为 评估气管插管等不能说话的患者是否存在 谵妄而设计的评估工具, 具有快速、方便、 正确等特点。 灵敏度和特异度85%100% CAM-ICU与ICDSC之间在评估谵妄患者的 功能上, 具有高度的一致性。ICUICU意识紊乱意识紊乱评估评估量表量表 NEECHAMNEECHAM NEECHAM 是1992年eelon教授和Chmpagne教 授在SM .IV标准基础上为护士筛查谵妄而开 发的，包括个项目，分为大类。 ICUICU意识紊乱意识紊乱评估评估量表量表 NEECHAMNEECHAM第1类信息处理能力，包括注意力、
10、记忆力、定向 力 第类：行为，包括外表、动作、语言第类：生理条件，包括生命体征、氧饱和度、 大小便失禁 ICUICU意识紊乱意识紊乱评估评估量表量表 NEECHAMNEECHAM NEECHAM 总分为30分，27分30分表示没有谵妄， 25分26分为具有谵妄的风险，20分24分为轻度 或早期谵妄，小于20分为中、重度谵妄。适合非气管插管病人的谵妄评估工具谵妄的预防2012美国IPAD指南 谵妄与ICU成人患者的病死率增 加（A）、ICU留住和住院期延 长（A）和ICU转出后的认知功 能损害相关联（B）ICUICU谵妄的预防谵妄的预防- -20122012美国美国IPADIPAD指南指南建议对
11、ICU成人患者只 要有可能就早期活动 以减少谵妄发生率和 时间（+1B）ICUICU谵妄的预防谵妄的预防- -20122012美国美国IPADIPAD指南指南药物预防谵妄方案无建议（0，C）不建议应用氟哌啶醇或非典型抗精神病药预防ICU患者谵妄（-2C)ICUICU谵妄的预防谵妄的预防在2011年美国重症协会提出的谵妄预计 实践包括： 所有危重病人实施谵妄评估，使用 评估表或评估表（级证据）， 建议每班至少次 创建战略，以减少谵妄的危险因素，包括早期 功能锻炼（级证据） ICU谵妄的预防-提高护士的认知度提高护士的认知度ELY等对美国912名ICU医务工作者进行 的ICU谵妄的问卷调查中报道：
12、谵妄常见于ICU的（发生率25）有60 ，24认为谵妄是ICU中的一种正常现象 ，29认为谵妄可以在一定程度上被预防 。国内情况国内情况分型 2.63%评估8.72%诊断标准 1.75%表现 20.18%国内护士 知晓度谵妄的治疗非药物药物ICUICU谵妄的治疗谵妄的治疗1.尽快恢复定向力以及认知功能。 2.减少制动、早期活动，尽可能避免身体 约束 3.尽量采取措施避免应用对精神起显著作 用的药物ICUICU谵妄的治疗谵妄的治疗 4.使用眼镜或助听器改善患者视觉和听觉障 碍。 5.避免剥夺患者睡眠 6.多和病人交流，尽可能让亲属多和病人交流ICUICU谵妄的治疗措施谵妄的治疗措施 7. 减轻疼
13、痛，合理应用镇痛药物，运用 暗示疗法、音乐疗法、交谈及给予舒适体位等非药物镇痛法对于接受机械通气的成年ICU患者，建议 镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)2012美国IPAD指南-药物治疗没有证据表明氟哌啶醇、非典型抗精神病药可以 缩短成年ICU患者的谵妄持续时间（C) 建议治疗ICU患者谵妄时应用右美托米啶而非苯 二氮卓类，除非谵妄与酒精或苯二氮卓类撤除有 关（+2B） 谵妄是一组表现为急性、波动性的认知和意识 障碍综合征。 在ICU 病房里，谵妄是一个严重的而且普遍存 在的问题，但却并未得到充分的重视，而活动 减少型谵妄则更易受到忽视。 CAM-ICU 是ICU谵妄评估的可靠方法，期待 可以为广大医护人员所熟知并应用，以对每1 位 ICU 患者进行常规的评估， 使ICU 谵妄能够被 及时诊断，并能得到充分的治疗和护理，从而 改善患者的预后。小 结
