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1、CLABSI诊断及预防天津医科大学附属肿瘤医院 乳腺内科 汪洋Company Logo70年代末，为配合静脉高营养治疗以及化疗病人长期输液等需要，我院在全国率先开展了锁骨下静脉穿刺置管技术，此项技术获1988年院内新技术二等奖。在此基础上，又开展了股静脉穿刺置管技术，广泛应用于头颈科病人。我院血管通道发展史Company Logov 2003年我院正式开展PICC技术v 目前PICC技术已在我院所有内科以及外科化疗患者中广泛开展，成为化疗给药的首选安全途径我院血管通道发展史Company Logo安全输液理念的引入对我院的静脉治疗管理提出了更高的要求，为了建立适合我院实际和专业发展的管理体系，
2、满足对静脉治疗专业知识理念的不断更新，我院于2008年5月正式建立了共有40余名临床骨干护理人员共同组成的IV TEAM，其中有着多年中心静脉置管以及维护经验的护士长9名，5年以上临床工作经验的临床静脉护理人员30余名，IV TEAM的建立，确保了静脉输液治疗护理实践的标准化，并通过系统化培训推动静脉治疗在我院的专业化发展。我院血管通道发展史Company Logo IV TEAM的建立，确保了静脉输液治疗护理实践的标准化，并通过系统化培训推动静脉治疗在我院的专业化发展我院血管通道发展史Company Logo新型多维护理服务模式静脉 通路选择后期维护置管 个体化 健康教育并发症 预防处理20
3、09年成立中心静脉导管维护中心我院血管通道发展史Company Logo医院（医疗及护理部）血管中心静脉通道中心静脉置管中心静脉通道及维护门诊医生置管室PICC置管室专家门诊PICC维护室PORT门诊CVC病房置管室血管通道管理组织架构图我院血管通道发展史Company Logo三通接头BSI 血流感染CABSI 导管相关 血流感染CRBSI 导管所致血流感染CLABSI 中央导管 相关血流感染CL 中央导管相关概念中央导管（CL）末端位置接近心脏或大血管之一(如图），用于输液、输血、采血、血流动力学监测的血管导管。相关概念名称导管相关血流感染导管所致血流感染中央导管相关血流感染缩写CABSI
4、CRBSICLABSI定义使用中央静脉导管的患 者发生的原发性，且排 除其他部位感染的血流 感染使用中央静脉导管的患 者发生的原发性，且有 实验室依据证明导管为 感染来源的血流感染患者在留置中央导管期 间或拔出中央导管48h内 发生的原发性，且与其 他部位存在的感染无关 的血流感染性质监测定义临床定义监测定义不足当继发感染不明来源时 ，如术后手术部位、腹 腔内感染，医疗保健相 关肺炎或尿路感染，使 用CABSI会高估CRBSI的 真实发病率诊断CRBSI比CABSI更严 格，可掌握CRBSI的真实 发病率，但操作性不强-使用/ 停用时 间2008年停用2008年停用2008年启用相关概念Com
5、pany Logo厌氧瓶需氧瓶血培养的留取Company Logo血培养的留取要求v 启动抗生素治疗前留取用于培养的血液标本v 经皮抽取血液标本，仔细对穿刺部位进行消毒，（建议使用酒精或碘酊）（tincture of iodine)或酒精氯已定（alcoholic chlorhexidine)(0.5%),不建议使用聚维酮碘（povidone-iodine);消毒液要充分接触皮肤，干燥时间要足够，以减少血液培养的污染机会（A-T)血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009IDSACompany Logo血培养的留取要求v经导管抽取血液标本，对接口处（the catheter hub)进行消毒
6、，（建议用酒精或碘酊或酒精氯已定（0.5%),消毒液要充分干燥时间，以减少血液培养的污染机会（A-T)。血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009IDSACompany Logo血培养的留取要求v 如果怀疑病人存在CRBSI,应该在给于抗感染药物之前抽取双份血培养，一份由血管内导管取，一份由外周静脉取，在血培养申请单和培养瓶上标记上取血部位（A-II)，两个来源的采血时间必须接近（不大于5分钟）。 v 如果不能由外周静脉抽血，应该从血管内导管不同腔的端口抽取2份以上血标本（B-III)。这种情况下，是否应该从所有腔的端口抽血送检，目前尚无定论（C-III)血管内导管相关性感染的临床实践指南-
7、2009IDSACompany Logo如何做导管培养v无菌状态下取出导管并剪下5CM导管尖端或近心端及皮肤下远心端导管送实验室进行Maki半定量平板滚动培养法培养。Company Logo造成CLABSI的污染源v 病人皮肤v 医务人员的手v 导管输液接口的污染（长 期留置导管）v 穿刺部位污染（短期留置 导管）v 其他位置的感染：泌尿道 感染v 输注液体感染 Company Logo造成CLABSI的污染源v植入后一周内：管外细菌移行是主要的CRBSI发生 原因 v植入一周以后：管内细菌移行和生长是导致CRBSI 的主要原因Company LogoCLABSI的来源v据美国CDC每周发病率
8、和死亡率报告显示，通过采取有效的干预措施，ICU金黄色葡萄球菌所致的CLABSI发病率较革兰阴性杆菌、白念珠菌以及肠球菌所致的CLABSI发病率明显下降。v按照美国CDC/NHSN发布的医院感染监测定义，成人患者若没有做血液培养或血液培养阴性，则不能报告为血流感染。发病率 高晓东等对上海市35所三级医院和37所二级甲等综合 医院的调查报告显示，中央导管插管发热患者血培养 送检率，二级医院40.8%，三级医院仅35.2%。送检率 v世界卫生组织（WHO）对1995-2010年相关文献进行的系统评价显示，中低收入国家的医院感染发病率远远高于发达国家，包括CLABSI发病率。v美国卫生部报告显示，美
9、国每例CLABSI增加医院成本大约3.6万美元，每年导致的经济损失达90.6亿美元，每年因为CLABSI死亡达3.1万例。流行病学 v2011年WHO估计，德国CLABSI发病率最低为1.3例/千插管日，中低收入国家（包括中国）为12、2例/千插管日,延长住院时间4-14日，归因死亡率为4%-5%。v2010年INICC报告显示，不发达国家CLABSI发病率为6.8例/千插管日，发展中国家成人ICU和PICU中的发病率为1.6-44.6例/千插管日，NICU中的发病率为2.6-60.0例/千插管日v中国CLABSI发病率为3-8例/千插管日,延长住院时间15日，死亡率增加14%。流行病学 Co
10、mpany Logo导管相关性感染的定义导管病原 菌定植导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养 ，确认有微生物生长（15CFU）静脉炎沿着插入导管的静脉出现的硬结、红斑、热、痛和触 痛出口部位 感染是指出口部位2cm内的红斑、硬结和（或）触痛，或导 管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染 征象和症状，伴或不伴有血行感染隧道感染指导管出口部位和或大于2cm，沿导管隧道的触痛、红 斑硬结，伴或不伴有血行感染皮下囊 感染指完全置入血管内装置皮下囊内有感染性积液，常有 表面皮肤组织触痛、红斑和或硬结，组发的破裂或引 流Company Logo两周未换药Company LogoCompa
11、ny Logo穿刺点处局部感染Company LogoCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany Logo外在因素外在因素置管部位TPN医护人员因素导管的选择敷料的选择导管留置 时间CLABSI的危险因素（外在因素）Company Logo原发疾病原发疾病 严重程度严重程度营养状态营养状态自身自身 免疫功能免疫功能年龄年龄CLABSI的危险因素（内在因素）合并合并糖尿病糖尿病Company Logo发热置管部位红肿 硬结等寒战CLABSI的临床表现明确诊断：重视临床表现和实验室检查Company Logo导管拔除教育操作流程监
12、控手卫生最大化无菌屏障优化护理 （合理的器械选择）洗必泰皮肤消毒领导力CLABSI的预防Company LogoCRBSI的预防 手卫生最佳的临床实践v手卫生对耐药菌的作用多个临床试验证实，有效的手卫生能够显著降低耐药菌的影响，尤其对于耐药金葡菌（MRSA）容易产生遗漏容易产生遗漏手掌手掌手背手背CRBSI的预防 手卫生最佳的临床实践Company LogoCompany LogoCRBSI的预防 手卫生最佳的临床实践Company LogoCRBSI的预防 手卫生最佳的临床实践Company Logo手卫生v在接触插管部位前后及插入、重置、触碰时，均 应严格执行手卫生程序。在对插管部位进行消
13、毒 处理后，不应该触摸该部位（B）v更换导管操作时，在接触新的导管前，应更换无 菌手套()v 在进行置管和血管内导管护理时应持续无菌操作（IB类）v 进行外周血管内导管置管时，如进行皮肤消毒之后未接触 置管部位，可戴清洁手套，无须戴无菌手套。（IC类）v 置入动脉、中心静导管时应佩戴无菌手套。（IA类）v 当使用导丝更换导管时，在接触新导管前须更换新的无菌 手套。（II类）v 更换导管敷料时佩戴清洁或无菌手套均可。（IC类）手卫生Company Logo最大化无菌屏障v 在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最高级别防护，包括佩戴帽子、口罩或无菌手套，穿无菌手术衣，对患者全身铺无菌单（IB
14、) Company LogoCLABSI的置管前预防v病人的准备v环境的准备v护士的准备v插管部位皮肤的准备v插管部位的选择v穿刺套装的选择清洁操作无菌操作洗手无菌衣无菌区备物无菌手套无菌巾预防预防CLABSI的置管前预防宜采用专业护理包 Company LogoCompany LogoCLABSI的置管前预防 插管部位皮肤准备v 在进行周围静脉置管前，使用杀菌剂（如70%酒精、碘酒 或葡萄糖酸洗必泰等）进行皮肤消毒。（B）关于洗必泰在0.5%洗必泰进行皮肤消毒。若患者不宜使用洗必泰，则 可选用碘剂或70%酒精。 （A） v 使用消毒剂后，应充分干燥后才行操作。 （B）Company Logo
15、CLABSI的置管前预防 插管部位的选择外周及中心导管 v成人应该选择上肢部位进行插管（类） v儿童上肢、下肢或头皮（新生儿或婴儿）部位均 可（类） v当治疗持续时间超过6天时，应使用中心导管或 经外周中心静脉导管（PICC）（ 类）Company Logo中心静脉导管v 对于成人，应避免选用股静脉（A）感染风险：股静脉颈内静脉锁锁骨上静脉v 当对成人放置非轨道式CVC时，应选择锁骨下静脉而非颈 静脉或股静脉（B）v 血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉（ A）v 须接受透析的慢性肾功能不全患者，应采用造瘘等方式而 非放置CVC （A）v 插管部位应尽可能远离开放伤口CLABSI的置
16、管前预防 插管部位的选择锁骨下静脉、颈静脉和股静脉3种不同插管部位导管相关感染、血栓和机械并发症发生率的差别。v导管相关感染并发症：与锁骨下静脉组比较，股静脉组总的感染并发症是其4.57倍。v减少感染和血栓并发症风险的角度来看，非隧道中央导管插管应尽可能避免选择股静脉，因为股静脉相关感染和血栓并发症的风险均远远高于锁骨下静脉。v有可能，应尽可能选用单腔中央导管，否则应密切关注导管相关感染的发生。CLABSI的置管前预防 插管部位的选择Company LogoCLABSI的置管前预防 插管方法的选择v 使用超声引导进行中心静脉置管（如果技术允许），以减少反复插管试探次数和机械损伤并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用（B）v 当无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应尽快更换导管，即48小时内。 （B类）Company LogoCLABSI的置管后预防v穿刺点的观察Company Logov 使用无菌纱布或无菌的透明、 半透明敷
