当代名医论治肝硬化策略

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1、当代名医论治肝硬化策略当代名医论治肝硬化策略n n1.1.赵绍琴赵绍琴 软肝缩脾汤软肝缩脾汤n n2.2.姜春华姜春华 软肝汤软肝汤n n3.3.邓铁涛邓铁涛 软肝煎软肝煎n n4.4.焦树德焦树德 燮枢汤燮枢汤n n5.5.印会河印会河 舒肝开肺汤舒肝开肺汤n n6.6.关幼波关幼波 荣肝汤、温肝汤荣肝汤、温肝汤n n7.7.周信有周信有 舒肝化症汤舒肝化症汤软肝缩脾方软肝缩脾方( (赵绍琴赵绍琴) )组成组成柴胡柴胡6 6 黄芩黄芩10 10 蝉衣蝉衣6 6 白僵蚕白僵蚕1010姜黄姜黄6 6 大黄大黄1 1 炙鳖甲炙鳖甲20 20 生牡蛎生牡蛎2020水红花子水红花子10 10 焦三仙各

2、焦三仙各1010 主治主治：早期早期肝硬化肝硬化。临床多用于肝炎晚期，表现为胁痛、。临床多用于肝炎晚期，表现为胁痛、腹胀、症瘕、舌质有瘀斑、苔白脉弦涩等属气滞血瘀者。腹胀、症瘕、舌质有瘀斑、苔白脉弦涩等属气滞血瘀者。方解方解：柴胡柴胡疏肝理气开结；疏肝理气开结；黄芩黄芩苦寒清热利胆，与柴胡配伍清解肝胆郁热；苦寒清热利胆，与柴胡配伍清解肝胆郁热；蝉衣、僵蚕、片姜黄、生大黄蝉衣、僵蚕、片姜黄、生大黄为清代杨栗山名方为清代杨栗山名方“ “升升降散降散” ”，功擅开通内外，平调升降，燮理阴阳气血；，功擅开通内外，平调升降，燮理阴阳气血；水红花子水红花子活血且能利水，除血滞、化水湿；活血且能利水，除血滞

3、、化水湿；焦三仙焦三仙消积导滞，开胃增食；消积导滞，开胃增食；鳖甲、牡蛎鳖甲、牡蛎咸寒软坚以散瘀结、消症瘕。咸寒软坚以散瘀结、消症瘕。共奏行气、开郁、活血、利水、软肝缩脾之功。共奏行气、开郁、活血、利水、软肝缩脾之功。n n加减加减： 1 1、肝功能异常，舌苔黄腻有、肝功能异常，舌苔黄腻有湿热湿热征象者加茵陈蒿、土茯苓征象者加茵陈蒿、土茯苓 ； 2 2 、胸胁不适，善叹息，脉沉而滞，、胸胁不适，善叹息，脉沉而滞，气郁气郁明显加佛手、香附明显加佛手、香附 ； 3 3、脘痞厌食、呕恶、苔白腻，、脘痞厌食、呕恶、苔白腻，湿阻湿阻中焦者加藿香、佩兰、中焦者加藿香、佩兰、 姜半夏；姜半夏； 4 4、心烦

4、易怒，舌红起刺，、心烦易怒，舌红起刺，火郁火郁证明显者加黄连、龙胆草、证明显者加黄连、龙胆草、 丹皮；丹皮； 5 5、形体消瘦，神疲乏力，脉弱，、形体消瘦，神疲乏力，脉弱，气虚气虚明显者加太子参、白明显者加太子参、白 术；术； 6 6、血虚血虚者加阿胶、当归；者加阿胶、当归； 7 7、中阳不足中阳不足，畏寒肢冷者加干姜、吴茱萸；，畏寒肢冷者加干姜、吴茱萸； 8 8、舌质红绛，苔少且干，、舌质红绛，苔少且干，肝肾阴亏肝肾阴亏者加生地、枸杞子、女者加生地、枸杞子、女 贞子。贞子。解读观点解读观点1 1 升降散：蝉衣升降散：蝉衣6 6、僵蚕、僵蚕1010、姜黄、姜黄6 6、大黄、大黄1 1。功擅开通

5、。功擅开通 内外，平调升降，燮理阴阳气血。重点在内外，平调升降，燮理阴阳气血。重点在气机的升降气机的升降 出入出入。2 2 方中柴胡方中柴胡6 6、黄芩、黄芩1010。（。（1 1）柴胡助气机之升中有和）柴胡助气机之升中有和 ，黄芩助气机之降中有解。二药合用，舒畅少阳气机，黄芩助气机之降中有解。二药合用，舒畅少阳气机 ，使三焦通利，表里相和，上下相协。（，使三焦通利，表里相和，上下相协。（2 2）少阳为）少阳为“ “ 阴阳之枢阴阳之枢” ”，邪在厥阴，逆乘太阴，干犯少阳，二药，邪在厥阴，逆乘太阴，干犯少阳，二药 合用有引邪外达，清解于内之意。合用有引邪外达，清解于内之意。3 3 方中药物剂量配

6、伍，进一步昭示本方内涵：即治肝方中药物剂量配伍，进一步昭示本方内涵：即治肝 之病，燮理气机，燮理阴阳。之病，燮理气机，燮理阴阳。4 4 本方不足之处：本方不足之处：肝硬化属肝硬化属“ “积证积证” ”范畴，范畴，“ “壮人无积，虚人则有之壮人无积，虚人则有之” ”，因此，补肝气，助肝用；补肝阴（血），养肝体未见因此，补肝气，助肝用；补肝阴（血），养肝体未见 设药，尽管有柴芩，升降散等巧妇，难为无米之炊。设药，尽管有柴芩，升降散等巧妇，难为无米之炊。5 5 软肝汤软肝汤( (姜春华姜春华) )n组成生大黄69 桃仁9 土鳖39 丹参9炮山甲9 鳖甲9 黄芪930 白术1560 党参915 n主治

7、：早期肝硬化。症瘕，积聚，胁痛，臌胀(早期肝硬化，轻度腹水）n方解：本方乃仲景金匮要略“下瘀血汤”加味而成。n大黄涤瘀血，桃仁活血化瘀、凉血消肿之功；n炮山甲咸能软坚，性善走窜，鳖甲味咸气寒，入肝脾血分 ，既能滋阴退热，又可软坚散结，两药均对肝硬化脾肿大 有较好治疗效果；n佐黄芪、白术、党参健脾益气之品，符合仲景“见肝之病 ，知肝传脾，当先实脾”之旨。n且根据患者体质虚实调整剂量，此乃扶正祛邪之意。上药 共具攻补兼施、活血化瘀、软肝散结之功。本方以活血化 瘀，软坚散结之药为主，佐以益气健脾、扶正祛邪之品， 体现了姜氏善用活血化瘀方法治疗肝病的独到经验。n n加减加减：1 1湿热内蕴者可选加茵陈

8、、山栀、茯苓、黄柏、龙胆草、垂湿热内蕴者可选加茵陈、山栀、茯苓、黄柏、龙胆草、垂 盆草、平地木等；盆草、平地木等；2 2脾虚气滞者加选加砂仁、陈皮、枳壳、藿香、苏梗等；脾虚气滞者加选加砂仁、陈皮、枳壳、藿香、苏梗等；3 3肝气郁滞者可选加柴胡、郁金、枳壳、青皮、木香、绿萼肝气郁滞者可选加柴胡、郁金、枳壳、青皮、木香、绿萼梅等；梅等；4 4肝络血瘀者可选加乳香、五灵脂、赤芍、红花、九香虫等肝络血瘀者可选加乳香、五灵脂、赤芍、红花、九香虫等 ；5 5肝经郁热者可选加生山栀、丹皮、连翘、龙胆草等；肝经郁热者可选加生山栀、丹皮、连翘、龙胆草等；6 6肝肾阴虚者可选加生地、沙参、麦冬、石斛、女贞子、地肝

9、肾阴虚者可选加生地、沙参、麦冬、石斛、女贞子、地 骨皮等；骨皮等；7 7阴虚火旺者用上药再加龙胆草、白蒺藜、山栀等；阴虚火旺者用上药再加龙胆草、白蒺藜、山栀等；8 8脾肾阳虚者可选加附子、桂枝、干姜、益智仁、砂仁等；脾肾阳虚者可选加附子、桂枝、干姜、益智仁、砂仁等；解读观点解读观点1 1、软肝汤重点：、软肝汤重点：在瘀血停着肝脾，兼有肝脾气虚。在瘀血停着肝脾，兼有肝脾气虚。方中以活血化瘀，软坚散结之药为主，佐以益气健脾、扶正祛邪之品，体现了姜氏提倡的辨证辨病相结合的学术观点和善用活血化瘀方法治疗肝病的独到经验。2 2、用、用“下瘀血汤”，大黄荡涤逐瘀，桃仁润缓破结。是先生对肝硬化“瘀血”之干燥

10、凝着的妙用。治肝之瘀当逐当和，当缓当守。软肝汤中将气血理论和瘀血理论融软肝汤中将气血理论和瘀血理论融为一体，值得回味。为一体，值得回味。3、本方不足之处：（1）肝主疏泄，调畅气机，使气之升降出入有序；肝主藏 血，使阴能生阳，阴能制阳，此为治肝之先。先生本方重 在于瘀，瘀血岂能独生？（2）肝之瘀，瘀在络，治肝之瘀首在于和，有强化，修复 之意；次在于逐，逐有强行之意，故当润缓。和莫过于调 理气血，润莫过于补养肝体。终可达逐瘀不损肝络也。（3）肝主动主升，自带生发之气，是肝之常性。今肝病日 久，已失其常，虽方中有黄芪之升，鳖甲之潜降，仍难归 于常性，故可参阅赵绍琴之用“升降散”。（4）本方行气之品不

11、足，临证加减有之，可作参考。软肝煎软肝煎( (邓铁涛邓铁涛) )n n组成：组成：太子参太子参30 30 鳖甲鳖甲30 30 白术白术15 15 茯苓茯苓1515楮实子楮实子15 15 菟丝子菟丝子15 15 萆薢萆薢18 18 丹参丹参1010甘草甘草6 6 土鳖土鳖3 3n n功效：健脾护肝补肾功效：健脾护肝补肾 活血化瘀软坚活血化瘀软坚 n n主治主治：肝硬化。：肝硬化。 用法：土鳖虫烘干研成细末。水三碗，入鳖甲先用法：土鳖虫烘干研成细末。水三碗，入鳖甲先 煎半小时纳诸药煎至煎半小时纳诸药煎至1 1碗，冲服土鳖虫末，渣再煎碗，冲服土鳖虫末，渣再煎 服。日服。日1 1剂。剂。n n方解方解

12、：n n茯苓、白术、甘草茯苓、白术、甘草健脾益气；健脾益气；太子参太子参补而不燥，气阴补而不燥，气阴双补，甚为合宜；双补，甚为合宜；楮实子楮实子 补肾清肝，且擅治水气蛊胀补肾清肝，且擅治水气蛊胀; ;n n菟丝子菟丝子 补肝而益肾，此乃虚则补其母之意；补肝而益肾，此乃虚则补其母之意；n n丹参丹参一味，功同四物，养血活血；一味，功同四物，养血活血；n n土鳖虫、鳖甲土鳖虫、鳖甲皆灵动之物，活血软坚化癥；皆灵动之物，活血软坚化癥；n n萆薢萆薢则助四君以祛湿健脾。则助四君以祛湿健脾。n n诸药合用，共奏健脾养肝补肾，活血化癥软坚之功。诸药合用，共奏健脾养肝补肾，活血化癥软坚之功。n n加减加减1

13、 1、酒精性肝硬化加葛花、酒精性肝硬化加葛花1515；2 2、病毒性肝炎肝硬化加黄皮树叶、病毒性肝炎肝硬化加黄皮树叶3030；3 3、门脉性肝硬化加炒山甲、门脉性肝硬化加炒山甲1010；4 4、牙龈出血加紫珠草或仙鹤草、牙龈出血加紫珠草或仙鹤草3030；5 5、阴虚无湿者去萆薢，加山药、阴虚无湿者去萆薢，加山药1515、石斛、石斛1212。解读观点解读观点1 1、本方按语：软肝煎重点调节肝脾肾功能失调所致本方按语：软肝煎重点调节肝脾肾功能失调所致 气滞、血瘀、水停的臌胀。气滞、血瘀、水停的臌胀。以方测证，应属肝硬以方测证，应属肝硬 化代偿期，重点在肝内瘀结、脾胃气虚、肾（气化代偿期，重点在肝内

14、瘀结、脾胃气虚、肾（气 ）虚，是三脏）虚，是三脏虚损性虚损性病理本质，功能失调势在必病理本质，功能失调势在必 然。故成健脾养肝补肾，活血化癥软坚之方。然。故成健脾养肝补肾，活血化癥软坚之方。2 2、本方选楮实子、菟丝子补益肝肾，一寒一温，一本方选楮实子、菟丝子补益肝肾，一寒一温，一 利一固，对肾和膀胱的气化功能具有调节作用。利一固，对肾和膀胱的气化功能具有调节作用。3 3、土鳖虫冲服，活血化癥力量更强，是一特色。、土鳖虫冲服，活血化癥力量更强，是一特色。n n4 4、不足之处：不足之处：n n缺乏对肝之气血阴阳的燮理调节。焦老在缺乏对肝之气血阴阳的燮理调节。焦老在“ “燮燮枢汤枢汤” ”中论述

15、颇丰，可参考理解。中论述颇丰，可参考理解。燮枢汤（焦树德）燮枢汤（焦树德） 组成组成：北柴胡北柴胡9 915 15 炒黄芩炒黄芩9 912 12 炒川楝子炒川楝子9 912 12 制半夏制半夏101012 12 草红花草红花9 910 10 克克 白蒺藜白蒺藜9 912 12 克克 皂角刺皂角刺3 36 6 克克 片姜黄片姜黄9 9 克克 焦四仙各焦四仙各1010克克刘寄奴刘寄奴9 91010克（克（或或茜草茜草15152525克克） 炒莱菔子炒莱菔子1010泽泻泽泻9 91515 功效功效：调肝和中，燮理枢机，活瘀散结。：调肝和中，燮理枢机，活瘀散结。 主治：主治：凡较长期间具有右胁隐痛或两胁均痛，脘凡较长期间具有右胁隐痛或两胁均痛，脘闷迟消，腹部胀满，食思缺乏，胁下痞块（肝或闷迟消，腹部胀满，食思缺乏，胁下痞块（肝或脾大），倦怠乏力，小便发黄，大便欠爽或溏软脾大），倦怠乏力，小便发黄，大便欠爽或溏软，舌质红或有瘀斑，舌苔白或黄，脉象弦或弦滑，舌