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1、“护理文件书写标准册”解读培训护理部 叶钰芳2013.9.5u客观性资料：记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱、手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者或其近亲属签字的医学文书资料u主观性资料：在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料病历资料分类护理文件p病历中所有有关护理文书资料的统称p是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和p是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴定的重要依据p包括体温单、医嘱单（长期和临时）、护理记录单、手术清点记录等护理记录n法律明确护理记录是病历的重要组成部分n护理记录
2、为客观资料n患方可以复印、复制护理记录，可以作为护患双方举证的依据护理文件的重要性n护理记录是法律依据，具有举证责任n护理记录的质量客观反映护理质量n规范护理行为，完善护理记录，防范医疗事故n护理记录保护护士与病人的合法权益n护理记录是临床教学和护理研究的基本资料n影响记录真实性的问题：编造数据、涂改内容或提前记录n影响记录准确性的问题：出入量记录及计算有误书写笔误医生护士记录不统一常见的问题n书写水平的问题：关键点反应不详细、不及时或无记录不使用医学用语、自造用语文字描述不准确记录流水账记录内容与医嘱不一致记录内容超出范围常见的问题n书写不规范的问题：错字、别字、漏字字迹潦草、无法辨认或涂改
3、不规范缩写：继观、慢支、化扁替别人签名n资料不完整的问题：缺项记录不及时：未在规定时间内完成（抢救病人 ）常见的问题l缺乏真实性：n个别护士法律观念淡薄，在书写中随意涂改客观数据，严重影响到病历资料的真实性，也是医疗事故争议或技术鉴定中医患双方争论的焦点潜在的法律问题l缺乏一致性：n如患者入院、出院、手术、死亡、病情变化及抢救用药等时间，医生和护士之间因为沟通不到位，记录中造成不一致，以及护理记录本身前后存在着矛盾，使患者对医院、对医护人员的信任与满意度大打折扣，潜在着巨大的法律纠纷隐患潜在的法律问题潜在的法律问题l缺乏完整性：n对病人的全身情况评估不全，评估出的健康问题没有在护理记录中体现，
4、一些特殊的检查诊疗护理措施记录不全，严重影响到病历的完整性l缺乏客观性：n病情变化、生命体征、护理措施即效果评价及患者实际情况不符，在法律上会被认为是虚假病历，会宣判无效潜在的法律问题潜在的法律问题l缺乏动态性：n患者存在的健康问题，给予及时恰当的诊疗护理措施后，无动态观察与效果评价，反映不出患者护理的全过程潜在的法律问题l缺乏及时性：n发生病情变化时，给予及时正确的抢救治疗与护理后，未作及时记录，在发生医疗纠纷时就失去主动性n从法律上来说，如果未将观察到的症状、体征及已执行的护理操作做出及时正确的书面记录，不论护士是否完成，都将意味着没有完成n2个随时p特殊检查治疗及手术前后随时记p有问题随
5、时记n3个重点p重点记录客观事实p护理行为p护士确实做过的事情记录中应遵循记录中应遵循n3个不能有p主观的描述、判断、结论不能有p自相矛盾的记录不能有p含糊其辞的记录不能有u为什么要写明白护理记录的重要性u怎么写按护理文件书写规范书写u写什么做你应做的、写你所做的u强化专科护理知识、病情观察、逻辑思维能力的培训，提高护理人员的能力和水平培训非常重要护理文件书写标准册n参考文献l卫医政发（2010）11号卫生部关于印发病历书写基本规范的通知l卫办医政发（2010）125号卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知体温单医嘱单入院评估单转运交接单手术安全核查、清点记录护理记录单健康教育记录
6、单护理文件书写标准册F客观、真实、准确、及时、规范F使用蓝黑墨水F规范使用中文、医学术语，可以使用通用的外文缩写F文字工整，字迹清晰、表述准确、语句通顺，标点正确F出现错字，双线划错字上，注明修改日期时间并签名基本要求F上级护理人员有审查修改下级书写的责任，使用红笔F按规定内容书写，相关人员签名F试用期、未注册护士书写的护理文件，须经本院合法执业的护士审阅、修改并签名F书写一律采用阿拉伯数字书写日期和时间，每页起始页处注明年月日；时间具体到分钟，使用24小时制基本要求抢救病人须在抢救结束后6小时内据实补记，并注明对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应由患者本人签署知情同意书。不具备完全民事
7、行为能力者由其法定代理人签字；无法签字时由授权人签字基本要求l分楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、疼痛评估栏、特殊项目栏l填写“日期”-每页第1日应填写年、月、日，其余6日只填日；如 在6天当中遇新的月份或年度，则应填写月、日或年、月、日 l手术或分娩-在“后日数”前填写“术”或“娩”，当天填写为“ 日”，次日起依次填写“1、2、3”，如在同一张体温单上出现行 第二次手术时，则以分子式表示，第一次手术后日数为分子，第二 次手术后日数为分母，依次类推l40-42横线之间，用红色竖式印章在相应时间格内纵行顶格印上“ 入院于”、“手术”、“分娩”、“出院”、“转出”、“外出” 、“死亡”等体温单记录
8、要求体温单记录要求n体温口温用蓝色“”表示，腋温用蓝色“”（外面加个 圈）表示，肛温用蓝色“”表示，用蓝色实线相连n测量频率新病人、一般病人每日一次手术病人每日按体温单时间点测四次4天（手术日、术后3天）， 至正常后改为每日一次T37.5以上，每日四次直至连续4次正常后改为每日一次T39C每4H一次，午夜酌情处理药物或物理降温1H后复测体温用红“”表示，并用红色虚线与降 温前体温相连；如再用药，则在第一个“”的上或下再敲一个 “”，并虚线连接 体温单记录要求n脉搏用“”以红实线相连；脉搏短绌者，心率用“”；有起搏器者以“”（H外面加个圈）表示。P与T相遇时，在T外划一 红圈 n呼吸用“”蓝色实
9、线相连。使用呼吸机的病人，用蓝色“”n血压新入院及转入者当日测量并记录，下肢血压应注明n体重入院当日测体重并记录，如病情不允许者，注明“平车”、“轮椅”或“卧床” n有效时间24h以上，医生注明停止时间后方失效n备用医嘱-有效时间24h以上，医生注明停止时间后方失效，每 次执行后应在临时医嘱内作记录 n转录医嘱后须经第2人核对，分别在相应栏内签名，记录时间具 体到分钟，停止医嘱也由两人执行并签名。同一个时间转录和执 行的医嘱可采用上下封口形式，首末行注明日期、时间、签名后 ，中间用“”表示 n手术、转科医嘱，在最后一项医嘱下空格处用红笔划两条红线， 在红线中用蓝黑笔注明“术后医嘱” 或“转科医
10、嘱”。如另起 一页，前一页医嘱下面的空格下应用红笔划一横线，再从左上到 右下顶格划一斜线以示以往医嘱注销。“重整医嘱”需另起一页 ，两人核对签名，记录在红线中转录者/核对者栏内，转录时间 即为重整时间 医嘱单记录要求-长期n有效时间24h内，应在短时间内执行，除注明外仅限于一次有效。“st”医嘱应立即完成n每项医嘱转录后必须经第二人核对，分别在转录者/核对者相应栏内签名，执行后应注明执行时间（具体到分钟）并签名n如遇输血、血浆、白蛋白及特殊用药、术前注射等医嘱时，执行者应做到实时记录，具体到分钟，并签名n凡有缺货的药物应盖“缺货”红色图章，并用红笔签名，临时医嘱注明日期、时间医嘱单记录要求-临
11、时入院评估单记录要求n患者入院后由责任护士按评估单内容逐项填写患者的“基本资料、护理体检、生活状态”等n“压疮”一表中“肥胖”和“极度消瘦”以“体质指数”（BMI）为评判标准（见下面说明）；“水肿”程度判断标准见下面说明；湿疹轻重按范围1010为界限，如皮肤有破损按“重”评分。如患者有脏器衰竭可按脏器的数量累加计分n“导管”分为类、类和类，分别为3、2和1分。如深静脉置管输液者在类导管处评到2分，则类输液管处不再重复n当风险评估表的评分10分时必须上报科护士长或护理部入院评估单记录要求n对风险评估分10分者，科内必须引起高度重视，落实相应护理措施并加强监测，护士、护士长每1-3天跟踪一次，科护
12、士长每周跟踪一次，护理部每半月跟踪一次（其中的导管和跌倒/坠床的监管由科护士长负责完成），并做好记录n若压疮、跌倒的风险评估为0分，可不必采取护理措施；无导管者无需评分n患者住院期间如病情发生变化时需再次进行风险评估。每张评估单首行需注明年、月、日；同一天多次评估应加注时间，如分值10分时按上述要求执行n转科病人由转入科室重新评估相关分值n评估必须在本班内完成，护士长及高年资护士一周内完成检查并签名n患者入院后因紧急手术而未能给予评估者，由术后接收科室负责评估n纳入中医治疗的病例，其护理入院评估单（一）按中医表单填写 入院评估单记录要求l体质指数（BMI）=体重（kg）/身高（m2）u18-2
13、5正常u35肥胖u16消瘦入院评估单记录要求n临床上水肿可分为轻、中、重三度n轻度水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。有时早期水肿，仅有体重迅速增加而无水肿征象出现n中度全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢n重度全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液入院评估单记录要求n危重病人、手术病人转运时需根据具体情况选择表一、表二或表三进行逐项填写n由转出科室根据病人情况逐项填写患者意识、导管皮肤情况、药物物品交接等内容n交接时双方共同核查并分别签名，转入科室应在
14、签名后注明时间n转运前后应根据病人情况测量生命体征并做好记录 病人转运交接记录要求n手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方n在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前麻醉实施前、手术开始前和病人离室前n共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录n输血患者还应核对血型、用血量手术安全核查记录单n是指巡回护士对患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成n包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等n器械、敷料的清点实行二人四遍法二人四遍法，由巡回和洗手护士分别
15、于手术前、关腹前、关腹后及缝皮后手术前、关腹前、关腹后及缝皮后进行逐项清点、核对签名手术清点记录单n敷料清点情况一栏填写说明术前清点-是指手术开始前清点的包内敷料固定数关腹前核对、关腹后核对及缝皮后核对的前栏为清点时台上数，后栏是清点时台下数，两数总和应与术前清点栏内固定数相符术中添加或拿下台的器械、敷料等由巡回护士及时做好补充记录填写完整、无涂改，术后随同病历一同带回病房手术清点记录单n护理记录单是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，包括“监测、护理记录单”和“监护记录单”（其中监护记录单适用于ICU、NICU、CCU)n记录必须客观、真实、准确、及时、完整、规范，内容简明
16、扼要，使用医学术语，字迹清晰、卷面整洁n患者神志、瞳孔对光反射、体位、皮肤情况的记录，按表格下方说明中相对应的内容写上序号即可，如需增加内容，则在序号空格处依次填写护理记录单书写要求n“出入液量”的记录：入量入量为静脉途径的只需打钩，其它一栏内遇口服饮食只需打钩， 如鼻饲等其它途径则需注明，写明液量出量出量另需描述名称、颜色和性状。24小时总结时应扣除当日余量，并将余量加入次日入量内n监护室患者填写监护记录单（CCU使用专用的监护记录单）n级护理患者须填写监测、护理记录单，每小时有记录，、级护理患者根据医嘱做好监测内容的记录n病情变化或有特殊情况时随时记录在“病情观察及措施”一栏内，经用药后需要有效果评价护理记录单书写要求n预报或带入压疮的患者做好监测记录，落实的护理措施、皮肤情况等跟踪应至少Q2H记录，与实际相符合。如一级护理病人使用气垫床，皮肤无破
