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1、癌痛患者的充分镇痛探讨目录癌痛控制现状充分镇痛的影响因素充分镇痛实践病例分享新诊断患者早期治疗进展期25%33%75%癌痛是各期肿瘤患者常见的临床症状NCCN Adult Cancer Pain, 2014(Version 1). Available at: www.nccn.org癌症患者疼痛控制现状 2012年，Fisch MJ等在JCO杂志发表前瞻性调查研 究，对居住在美国的3123例肿瘤患者疼痛发生情况 及镇痛情况进行调查在3023例肿瘤患者中 ，67%的患者有疼痛 或使用过镇痛药物在2026例肿瘤患者中， 33%的患者镇痛不充分在中重度癌 痛患者中， 41%的患者 未使用过阿 片类药
2、物20%的重度 癌痛患者未 使用过任何 镇痛药物Fisch MJ, et al. J Clin Oncol. 2012, 30(16): 1980-8.中国麻醉药品用药频度： 在GDP前十位国家中相对极低注: *基于统计目的的限定日剂量；GDP排名前10位从左向右排列 来源: International Narcotics Control Board (INCB) Narcotic drugs 2011 report, Average consumption in S-DDD per million inhabitants per day, 2008- 2010 from p275 Inter
3、national Monetary Fund (IMF) Selected countries and subjects GDP, 2011 report193美国中国日本德国法国巴西英国意大利俄国加拿大6000050000400003000020000100000(g)每百万人每日平均消耗量（S-DDD*）47809中国麻醉药品： 年消耗量占全球比重低，羟考酮更低来源: International Narcotics Control Board (INCB)Consumption of principal narcotic drugs, 2003-2007 reportConsumption
4、 of fentanyl, principal fentanyl analogsand piritramide, 2003-2007 report 发达国家的麻醉药品使用量远远超过发展中 国家的使用量，从这个角度看，使用麻醉药 品的用量可以看出该国家的医疗镇痛水平的 高低。调研问题：您治疗后的中重度癌痛患者，各有多少患者分别达到完全缓解，部分缓解和基本无缓解？完全缓解：疼痛减轻程度在75%及以上的部分缓解：疼痛减轻程度为25-75%，基本无缓解: 减轻程度=25%2009年广东省30家医院市场调研显示：疼痛 控制现状不理想仅有20%的癌痛患者获得充分缓解2 20%20%60%完全缓解部分缓解基
5、本无缓解疼痛治疗不足的后果生理方面行动力下降肌力下降免疫力降低注意力下降影响吃饭、睡眠降低治疗依从性改变疾病病程 心理方面 患者抑郁或焦虑机率明显增高社会方面交流能力下降增加经济负担和住院费用工作能力下降1.Brennan F, et al. Anesth Analg. 2007, 105(1):205-21. 2.Lohman D, et al. BMC Med. 2010,8:8.目录癌痛控制现状充分镇痛的影响因素充分镇痛实践病例分享癌痛控制不充分的主要原因一：镇镇痛药剂药剂 量不足医生不愿处方足够的镇痛药，因为：担心增加剂量造成成瘾，由于病人满足于疼痛的部分缓解。担心副作用不能增加剂量病
6、人对处 方依从性差，担心成瘾性不同患者剂量本身差异大，临床医生无法预计止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因上海市76家医院对1115名医生及923位癌痛患者的调查显示： 剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因186.2 71.2 65.712.3 5.69.7020406080100癌痛控制不佳的因素比例(%)未按时服药剂量不足 药品管理过严副作用费用太高其它许德凤，王杰军，郑莹，等. 上海市癌症止痛现状调查.中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.Cancer 1999;86:871-7. 1999 American Cancer Society吗啡剂量mg460198683424
7、7894898838181262100514691546 泌尿生殖系肿瘤患者需要大剂量吗啡，与骨盆底部 神经分布丰富有关不同部位肿瘤所需阿片类药物剂量不同不同转移部位所需阿片类药物剂量不同14 脊柱转移的患者所用吗啡剂量最大（420-3600mg/日） ；肺转移患者所用吗啡日剂量最低吗 啡 剂 量mg52584577568251061051828128915361519971*/*P=0.02*P=0.03Cancer 1999;86:871-7. 1999 American Cancer Society15疼痛性质（疼痛来源）对吗啡剂量的影响需要大剂量吗啡治疗的患者中52.7%骨痛43.6%
8、内脏痛23.6%神经病理性疼痛21.8%患者同时有两种疼痛癌痛控制不充分的主要原因二：阿片类药类药 物滴定过过程不充分临床医生未掌握阿片类药物滴定方法，不重视滴定剂量摸索时间过长阿片类药物滴定药物选择不当临床医生没有滴定的概念癌痛控制不充分的主要原因三：疼痛相关知识的宣教，患者的依从性不够患者以及患者家属缺乏对癌痛治疗的认知，对治疗的依从性不好仍存在忍痛观念对阿片类药物的“成瘾性”过度担心目录癌痛控制现状充分镇痛的影响因素充分镇痛实践病例分享癌痛患者充分镇痛关键因素1.医生对癌 痛治疗的重 视3.阿片类药 物滴定5.难治性疼 痛处理4.足量应用 阿片类药物2.做好癌痛 评估癌痛患者充分镇痛关键
9、因素1.医生对癌 痛治疗的重 视3.阿片类药 物滴定5.难治性疼 痛处理4.足量应用 阿片类药物2.做好癌痛 评估提高医生对癌痛治疗的重视度 加强临床医护人员的培训与宣教临床医生要掌握各种癌痛治疗指南进展癌痛规范治疗流程与方法要熟练掌握对癌痛的认识治疗理念要不断更新“癌痛规范化治疗示范病房”推动了癌痛规范治疗的进展“癌痛规范化治疗示范病房”的建立也加强了医护人员的培训持续地对患者以及患者家属的宣教提高全民认识和治疗的依从性癌痛患者充分镇痛关键因素1.医生对癌 痛治疗的重 视3.阿片类药 物滴定5.难治性疼 痛处理4.足量应用 阿片类药物2.做好癌痛 评估NCCN成人癌痛指南全面筛查和评估疼痛
10、筛查与肿瘤急症 无关的疼痛疼痛与肿瘤急症相关的疼痛 ：骨折或承重骨骨折 先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏器官梗阻或穿 孔（急腹症）l确定疼痛强度和 性质l重度未控制疼痛 属于内科急症， 应立即进行诊疗l进行全面疼痛评估 以确定疼痛的病因病理生理特殊癌痛综合征确定患者对舒适度 和功能需求的期望 目标除进行肿瘤急 症的针对性治 疗（如手术、 激素、放疗、 抗生素）外， 根据上述步骤 进行镇痛无痛每次后续随访时重新筛查阿片类药物处 理疼痛对预计会出现 疼痛的事件或 操作，进行相 应的处理NCCN Adult Cancer Pain.2013.癌痛评估要做到：常规、量化、全面、动态持
11、续、动态评估癌痛患者的疼痛变化（疼痛程度、性质 变化、爆发痛情况、疼痛减轻以及加重因素、不良反应等） 动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要 如何癌痛的评估医护人员主动询问有无疼痛，常规评估疼痛病情， 并鉴别爆发痛发作的原因患者入院后8小时内完成常规原则使用量化表评估，在患者入院8小时内完成量化原则疼痛病因以及类型（躯体痛、内脏痛或神经病理性疼痛） 发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素） 止痛情况、重要脏器功能情况、心理因素、患者以及家属对治疗的期望值 患者入院后24小时内完成首次全面评估，止痛治疗3天内或稳定缓解时再全面评估，原则不少于2次/月 全面原则动态原则癌痛患者充分镇痛关键因素1.医
12、生对癌 痛治疗的重 视3.阿片类药 物滴定5.难治性疼 痛处理4.足量应用 阿片类药物2.做好癌痛 评估阿片类药物滴定目标以最快的速度 摸索到患者需要的、安全的 药物剂量阿片类药物滴定三种推荐方法NCCN成人癌痛治疗指南2011年癌症疼痛诊疗规范奥施康定为背景用药滴定NCCN指南阿片未耐受患者的滴定方法阿片耐受患者的滴定方法2011年癌症疼痛诊疗规范初始滴定剂量疗效及安全性个体差异大，需滴定最佳用药剂量 例如：吗啡即释片 第一天 吗啡5-15mg，口服q4h1h后评估及滴定剂量 第二天 次日总固定量=前24h总固定量+前日总解救量分6次口服次日解救量=前24h总固定量的10%-20% 依法逐日
13、调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3初始剂量滴定加量方法剂量滴定增加幅度参考标准（出现不可控制的不良反应，疼痛强度4，将滴定剂量下 调25，并重新评价病情）疼痛强度(NRS)剂量滴定增加幅度71050 %100% 4 625 %50 2325疼痛评分3分,改为控/缓释制剂阿片类药物滴定方法比较方法优势不足短效阿片类药物 滴定（NCCN指 南、诊疗规范）即释吗啡，5-10mg起 始起效快频繁给药，患者 依从性差，医务 人员工作量大以缓释片为基础滴 定 10mg奥施康定作为基础用 药，用即释吗啡处理爆发 痛 （38%即释，62%缓释）简化治疗，可行性 高，患者接受度高不同阿片类药物剂 量需转换奥施康
14、定作为背景用药的滴定奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，符合国际指南规定的5-15mg起始剂量要求奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及癌痛患者充分镇痛关键因素1.医生对癌 痛治疗的重 视3.阿片类药 物滴定5.难治性疼 痛处理4.足量应用 阿片类药物2.做好癌痛 评估NCCN指南中关于“适当的镇痛剂量”的原则
15、阿片类药物用药的一般原则：“适当的镇痛剂量”：整个用药期间既能充分镇痛又无 不可耐受的不良反应的剂量对个体化的患者而言，阿片类药物的“最佳剂量”是尽 可能强的镇痛效果和尽可能低的不良反应的平衡剂量 2010年 NCCN指南中文版WHO三阶梯镇痛指导原则:强调个体化治疗按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药 方案使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理 想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂 量药物，使疼痛得到缓解卫生部癌症疼痛诊疗规范（2011年版）理想控制癌痛 部分病人需要口服大剂量吗啡47.5%40.4%12.0%8%4%n 宁养院使用大剂量吗啡治疗癌痛的患者特点及生
16、存影响调查：本研究共观察651例患者，以Edmonton系统分类法来分类癌痛患者，其中453例（69.58%）稳定剂量吗啡一线治疗，55例需要大剂量吗啡治疗（12.14%）超过299mg/日，其中19例（4.19%）需求量为300-599mg/日、 36例（7.95%）599mg/日。Bercovitch M, et al. Cancer. 1999, 86(5):871-7.癌痛患者充分镇痛关键因素1.医生对癌 痛治疗的重 视3.阿片类药 物滴定5.难治性疼 痛处理4.足量应用 阿片类药物2.做好癌痛 评估难治性疼痛难治性疼痛骨转移痛神经病理性疼痛阿片类药物+辅助治疗药物Sinatra RS et al. J Am Acad Orthop urg.2002;10(2):117-29. Gammaitoni et al. J Clin Pharmacol. 2003;43(3):296-304.难治性疼痛
