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1、中医诊断第一节 诊法诊法是中医诊查疾病、收集病情资料的基本方法。 包括望、闻、问、切四法，简称“四诊”。 四诊合参方能“见微知著”而不贻误病情。一、望诊是通过对病人的神、色、形、态、 舌象及排出物等进行有目的的观察， 以了解病情，测知脏腑病变。望诊灵枢.本藏说：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”。望诊时应注意：1、选择适宜的光线，以自然光线为佳；2、要充分暴露受检查的部位，以便客观准 确的掌握病情资料；3、实施检查时必须注意保护受检者的隐私 。望诊的内容主要包括（一）望神 （二）望色（三）望形态 （四）望头面五官（五）望二阴 （六）望皮肤（七）望排出物 （八）望小儿食指络脉（九）望舌（一）望
2、神神是中医学对生命现象的认识。神的意义：一是指人体一切生命活动的主宰及其外在表现：生命。二是指人的精神意识思维情感等活动：精神。望神时要注意一要以神会神，在短时间内对就诊者神色形态做出大体的判断。二要形神合参，将病人的精神意识状态与形体变化综合起来进行分析。三是要重视典型（特异性）症状和体征，以便尽快做出正确的诊断。望神的原理：精气神生命之主宰生命之基础生命之动力人体三宝精能生神，神能御精，精足则形健，形健神旺望神可以了解脏腑精气的盛衰“得神者昌，失神者亡”目光：“目者，心使也” “人之神气，栖于两目”有神：黑白分明，精彩内含，神光充沛，运动灵活无神：晦暗呆滞，模糊不清。 神情：精神意志、面部
3、表情有神：神志清楚，表情爽朗，反应灵敏。无神：神志不清，表情淡漠，反应迟钝。气色：皮肤的色泽 有神：荣润 无神：枯槁 体态：形体动态功能的强弱 有神：胖瘦适中，动作自如无神：浮肿或消瘦，动作艰难11望神的要点 得神：有神、精充气足神旺 少神：神气不足的表现 失神：无神、精损气亏神衰 假神：是危重病人出现精神暂时“好转 ”的虚假表现。 神乱：即精神错乱或神志失常。目光：灵活明亮面色：荣润含蓄表情：丰富自然意识：神志清楚语言：言语清晰动作：动作自如、反应灵敏得神:有神、精充气足神旺望神主要观察以下五种情况正气未伤,脏腑功能未衰，病轻预后良好少神：神气不足的表现目光：目光乏神面色：黯淡少华表情：精神
4、不振意识：思维迟缓语言：声低少语动作：动作迟缓为轻度“失神”，正气受损，见于一般 虚证，或脏腑失和，气血不畅之证目光：目无光彩、瞳仁呆滞面色：晦暗暴露表情：淡漠呆板意识：朦胧、昏迷语言：反应迟钝、循衣摸床、撮空理线动作：语声断续、语无伦次失神：无神、精损气亏神衰正气已伤，脏腑功能衰败（虚）假神:是危重病人出现精神暂时“好转”的虚假表现面色：突然颧红如妆两目：目光突然转亮、浮光外露言语呼吸：突然言语不休、声音转亮精神：突然精神转佳、意识似清饮食：突然思食、索食 临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决“回光反照，残灯复明”神志错乱 ：常见于癫、狂、痫等病： 癫抑郁型（湿痰蒙闭） 狂兴奋型（痰火扰心）
5、 痫发作型（肝风挟痰上扰）是精神意识失常的表现，亦属于失神的范畴（二）望色望色是通过观察面部与肌肤的颜色和光泽，以了解病情的诊查方法。望色以面部气色为主，兼顾肌肤、口唇、爪甲等。望色时应注意一是注意观察分辨常色中的主色与客色，以避免与病色混淆；二要注意部位与色泽合参，以整体观为指导，对错综复杂的病情进行分析； 三是注意色泽的动态变化，以推测疾病的发展和预后； 四是注意光线、饮食、睡眠、情绪对肤色的影响。观察病人面部及全身皮肤的颜色与光泽。 色泽皮肤颜色：面部颜色属血、属阴，反映了 血液盛衰和运行的情况。在病理状态下， 则可反映疾病的不同性质和不同脏腑的疾 病。 皮肤光泽：面部光泽属气、属阳，是
6、脏 腑精气外荣的表现。可反映脏腑精气的 盛衰，对判断病情的轻重和预后有重要 的意义。 1、面部色诊原理及其临床意义面部色诊原理：面部血脉分布丰富 “十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走 空窍”（1）色泽是脏腑气血之外荣（2）面色与脏腑有内在联系3、面部与脏腑相关部位内经记载望色的方法 按照五色与五脏对应的关系 青肝 赤心 黄脾 白肺 黑肾隐现于皮肤光泽之间为正 常色，称“常色” 过于明显，暴露于外为病 色 ，又称“真脏色”主色客色善色 恶色色 诊常色病色色诊内容常色与病色常色：健康人的面色，特征是光明润泽、含蓄不露。光明润泽为色有神气，含蓄不露为色有胃气。中国人属于黄种人，其正常面色为红
7、黄隐隐、明润含蓄常色因人而异，由于先天禀赋以及四时、 气候、环境、职业等不同，常色又有主 色、客色之分 （1）主色面色、肤色一生不变的色 泽， 具有种族特征 （2）客色指随生活环境以及劳作等 因素而发生相应变化的面色26主色27客色赤色酒后病色a.五色善恶顺逆善色五色光明润泽，说明虽病而脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，“气至”，病情较轻或预后良好（有气不患无色）恶色枯槁、晦暗、暴露气血匮乏，脏腑精神衰败，不能上荣于面，“气不至”，预后较差（有色不可无气也）黑白黄赤青b.五色主病主寒证、痛证、瘀血和惊风面色淡青或青黑阴寒内盛 面色青灰，口唇青紫心阳虚衰面色青灰，突发剧烈心痛心阳暴脱眉间、唇周青灰小儿
8、惊风青山根色青口唇青紫山根色青青色主热证，亦可主戴阳证实热：满脸通红、目赤虚热：午后颧红 戴阳证：面红如妆赤实热图 例1实热图 例2赤色 注：患者原来面色十分晦暗，临终前突然在颧颊部泛现红色，称为“戴阳”。提示正气衰竭，阴不敛阳，虚阳浮越之象。黄主虚证、 湿证虚证：脾虚黄胖（黄而虚浮）血虚萎黄（淡黄枯槁无光）黄疸：阳黄黄而鲜明如橘子阴黄黄而晦暗如烟熏白主虚证、寒证、失血证淡白无华气血不足恍 白 阳虚水泛苍 白阳气暴脱或阴寒凝滞，大失血证黑主肾虚、寒证、水饮和瘀血 肾虚：阳虚面黑暗淡阴虚黑而干焦水饮：眼眶黑瘀血：黧黑，肌肤甲错肌肤甲错青主寒证、疼痛、气滞、血瘀、惊风赤主热证，亦可见于戴阳证黄主脾
9、虚、湿证白主虚证、寒证、失血证黑主肾虚、寒证、水饮、血瘀注：五色主病，虽有上述规律，但临床不可过分拘泥。（三）望形体形指形体，态指姿态。望形态是通过观察病人之形体胖瘦强弱及动静姿态，以诊断疾病的方法。望形态时应注意整体与局部变化的联系动作与姿态的动态变化年龄、性别、职业对形态的影响等1、望形体形胜气者夭气胜形者寿 肥人多痰，瘦人多火1）强弱胖瘦体强：形体强壮表现为筋骨强健、胸廓宽厚、肌肉丰满、皮肤润泽、精力充沛。是内脏坚实，气血充盛，体阴阳合调的征象。身体强壮则抗病力强而少病，即或患病也易治疗。强弱胖瘦体弱：形体虚弱。表现为筋骨不坚、胸廓狭窄、肌肉瘦削、皮肤不荣、疲惫乏力等，是内脏虚弱，气血不
10、足，阴阳失衡的征象。身体虚弱则抗病力弱而易病，或病多虚证难治，预后较差。强弱胖瘦体胖：形体肥胖，有常态和病态之分。若体胖能食、肌肉坚实有力、动作灵活者，为形气俱盛，身体健康的表现。若体胖超常、肌肉松弛、神疲乏力、动作笨拙者，为形盛气衰。这是阳气不足，或多痰多湿的表现，易成痰饮或发生中风，胸痹等病。强弱胖瘦体瘦：形体瘦削，有常态和病态之分。虽体 瘦，但筋骨肌肉坚实，精力充沛、食欲旺 盛者，仍属健康。若体瘦无力、神疲倦怠 者，是形气俱虚，多为脾胃虚弱，后天不 充所致。形瘦而多食易饥，是中焦有热； 形瘦颧红皮肤干枯，多属阴血不足，虚火 内生；久病极度消瘦、骨瘦如柴，即“大 肉已脱”，是气虚至极，津液
11、干枯，脏腑 衰败，神气欲脱之危候。2、望姿态望姿态是主要观察病人行、坐、卧、立时的动作与体态，并应结合其他诊法进行辨证。喜动 仰卧 常揭衣被者 阳证 喜静 俯卧 喜加衣被者 阴证角弓反张 肝风内动循衣摸床，撮空理线 邪热扰心 角弓反张望姿态行：行走时以手护腹、身体前倾，多为腹痛；以手护腰、曲背弯腰、步履艰难，多为腰腿病；行动身体颤动，或步态蹒跚，多为肝风内动，活筋骨受损。望姿态 坐坐而仰首、胸满气急，多为痰壅气逆的 肺实证；坐而俯首、气短懒言，多为肾虚或肾不 纳气；坐而不得卧，卧则气逆，多为心阳不足 ，水气凌心；望姿态 坐坐则昏眩、不耐久坐，多为肝风内动， 或气血俱虚坐时以手抱头为头痛；低头伏
12、案、不欲言语，多为气郁痰结， 情怀抑郁。望姿态 卧：卧时身重不能转侧、面常向里，多为阴 证、寒证、虚证；卧时踡缩，多为阳虚恶寒；若伴呻吟不止，则多为剧痛之征；望姿态 卧：喜加衣被，多为寒证；欲揭衣被，多为 阳盛之实热证。咳逆倚息不得卧，好发于冬季，多为内 有痰饮；坐卧不安则为烦躁之征，或腹满胀痛， 或为心神不宁。望姿态 站：站立不稳，其态似醉，并见眩晕者，多属肝风内动，气血并走于上导致的上盛下虚证，或为饮邪上泛证；望姿态站：不耐就站，站立时常需他物支撑，多属 气血阴阳虚衰，不能滋养筋骨肌肉所 致。若以手护腹，多为脘腹疼痛之征。（四）望头面五官1、头颈发2、望五官1、望头颈发1）头形过小囟门早闭
13、 过大先天性脑积水 均属先天性发育不良,多伴智力不全（肾精亏虚）望头颈发2）望颈项瘿瘤颈前颌下结喉之处，有肿物如瘤，逐渐长大，可随吞咽移动。肝郁气结痰凝，或与地方水土有关瘰疬颈侧颌下，肿块如垒，累累如串珠，历历可数。肺肾阴虚、感受风火时毒望头颈发3）头发发黑浓密润泽肾气盛，精血充足发黄稀疏干枯精血不足片状脱发血虚受风白发肾虚 禀赋不足 小儿发结如穗疳积2、望五官1、望目2、望耳3、望鼻4、望口唇5、望齿龈6、望咽喉五官1） 目部色诊 目赤肿痛热证眦赤：心火白睛赤：肺火全目赤肿：肝火、肝经风热上攻眼胞红肿湿烂：脾火白睛黄黄疸（湿热、寒湿）、脂肪沉着目眦淡白血虚、失血目胞色黑晦暗肾虚 目形主病目胞
14、浮肿水肿老人下睑虚肿：肾脾气虚，失于约束目窠凹陷伤津耗液，气血不足眼球突出瘿瘤、肺胀、肿瘤（单侧）目态主病瞳孔缩小肝胆火炽、中毒（川乌、有机磷农药）瞳孔扩大肾精耗竭、中风、绿风内障目翻上视、瞪目直视、戴眼反折危重眼睑下垂脾肾双亏、外伤2）望耳正常人耳廓红润，厚薄适中（肾精充足） 色泽变化： 润枯润：肾气充足 枯：先天肾阴不足淡白气血亏虚，白而薄肾败（垂危）青黑痛、寒干枯焦黑肾精亏耗红肿胀大肝胆湿热、热毒上攻耳背络红、耳根发凉小儿麻疹先兆 形态变化肉厚润泽先天之肾精充足耳薄干枯肾精不足耳廓甲错久病瘀血、肠痈耳道分泌物脓耳耳内流脓：肝胆湿热，肾阴不足、虚火上炎3)望鼻 1、五色变化鼻头色青腹中冷痛
15、鼻头色黄里有湿热鼻头色白亡血鼻头色赤脾肺二经有热鼻头色微黑有水气鼻头色明润无病或病将愈形态变化与意义鼻红肿生疮胃热、血热鼻端色红生粉刺酒齄鼻：肺胃蕴热鼻柱塌陷，眉毛脱落麻风恶候鼻煽肺热、哮喘、肺气将绝（久病）4）望口与唇色泽唇色红润：胃气充足，气血调和淡白血虚、气血两虚（血不上荣 ）深红实热 深红而干热盛伤津赤肿而干热极紫暗或暗黑瘀血形态变化与意义口唇干裂热盛伤津，阴虚火旺口角流涎小儿脾虚湿盛或成人中风口唇靡烂色红：脾胃积热淡红：虚火鹅口疮：心脾积热口唇生疮疔、疮：火毒郁结口腔粘膜斑点麻疹粘膜斑5）望齿与龈望齿牙齿洁白润泽津液内充，肾气充足干燥如枯骨阴液已伤（胃阴或肾精）牙齿松动肾虚咬牙啮齿动风、小儿虫积、胃有积滞望龈 正常色淡红而明润：胃气充足，气血调匀淡白血虚、失血牙龈肿痛胃火上炎齿衄兼红肿：胃火上炎红肿不甚：脾虚失摄6）望咽喉红肿痛： 红肿、疼痛、溃烂、脓点（乳蛾）实热（肺胃热毒壅盛）红色娇嫩，肿痛不甚虚热（肾水亏少，虚火上炎）伪膜松厚、易剥、不出血肺胃热盛坚韧、着实、刮不去、出血白喉（五）望二阴阴囊肿水疝：阴囊水肿狐疝：疝气阴挺子宫下垂：脾虚下陷阴部湿疹肝胆湿热下注1、望前阴 2、后阴肛痈湿热下注或外感热毒肛裂燥热痔疮风燥湿热肛瘘同肛痈、痔疮脱肛中气下陷（六）望皮肤1、色泽发赤 丹毒（
