类风湿关节炎基本诊疗路径

《类风湿关节炎基本诊疗路径》由会员分享，可在线阅读，更多相关《类风湿关节炎基本诊疗路径（79页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、类风湿关节炎基本诊疗路径类风湿关节炎基本诊疗路径n n江西省人民医院江西省人民医院 风湿免疫科风湿免疫科 n n王友莲王友莲内内 容容n n风湿病的概论风湿病的概论n n类风湿关节炎的诊治类风湿关节炎的诊治风湿病的概念风湿病的概念风湿免疫病风湿免疫病 自身免疫病自身免疫病 风湿病风湿病风湿病的概念风湿病的概念风湿性疾病风湿性疾病是指影响骨、关节及周围是指影响骨、关节及周围组织如肌肉、滑膜、肌健、筋膜、神经等组织如肌肉、滑膜、肌健、筋膜、神经等的一组疾病。的一组疾病。风湿性疾病包括风湿性疾病包括弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病(CTD)(CTD)：如：如RARA、SLESLE、PM/DMPM/D

2、M脊柱关节病：如脊柱关节病：如ASAS、PsAPsA退行性病变：如OA与代谢有关的：痛风等等结缔组织病（结缔组织病（connective connective tissue disease CTDtissue disease CTD）目前目前CTDCTD主要包括：主要包括： 红斑狼疮（红斑狼疮（LELE） 皮肌炎皮肌炎/ /多肌炎（多肌炎（DM/PMDM/PM） 类风湿关节炎（类风湿关节炎（RARA） 干燥综合征（干燥综合征（SSSS） 白塞病（白塞病（BehcetBehcet s disease)s disease) 硬皮病硬皮病(scleroderma)(scleroderma) 混合性结

3、缔组织病（混合性结缔组织病（MCTDMCTD）等二十余种疾病等二十余种疾病风湿免疫病的常见临床表现风湿免疫病的常见临床表现、发热：较为常见、发热：较为常见，不规则的发热，一般无寒颤，也不规则的发热，一般无寒颤，也 可出现高热可出现高热。 2 2、疼痛：常见关节痛、颈肩痛、腰背痛、足跟痛等。、疼痛：常见关节痛、颈肩痛、腰背痛、足跟痛等。 有时还伴有关节的肿胀。有时还伴有关节的肿胀。 3 3、皮肤症状：皮疹、光过敏、口腔溃疡、外阴溃疡、皮肤症状：皮疹、光过敏、口腔溃疡、外阴溃疡、 网状青紫、皮肤溃疡等。网状青紫、皮肤溃疡等。 4 4、晨僵：晨起时或休息后关节出现僵硬、晨僵：晨起时或休息后关节出现僵

4、硬，活动受限。活动受限。 5 5、雷诺氏现征：手指端、脚趾端遇冷或情绪激动时出、雷诺氏现征：手指端、脚趾端遇冷或情绪激动时出 现发白，然后发紫、发红或伴有麻木、疼痛，严重的现发白，然后发紫、发红或伴有麻木、疼痛，严重的 可有皮肤溃破。可有皮肤溃破。 6 6、肌肉疼痛、肌无力。、肌肉疼痛、肌无力。风湿免疫病的风湿免疫病的诊断诊断 要重视要重视1 1、临床经验积累和实验诊断技术进步临床经验积累和实验诊断技术进步, ,发病率发病率2 2、疑难病？疑难病？3 3、 累及累及各系统、组织和器官各系统、组织和器官4 4、 临床渉及多专业学科临床渉及多专业学科5 5、 临床表现复杂临床表现复杂6 6、 诊断

5、水平的局限诊断水平的局限7 7、 误诊误治发生率高误诊误治发生率高 风湿免疫病的风湿免疫病的诊断诊断方法方法1 1、病史、体征。、病史、体征。 2 2、实验室检查特别是、实验室检查特别是自身抗体。自身抗体。 3 3、影像学检查。、影像学检查。 4 4、病理、病理1 1、疾病标记（志）性自身抗体疾病标记（志）性自身抗体 ：非常少见非常少见SLE SLE :anti-Sm:anti-Sm、anti-rRNPanti-rRNP、anti-PCNAanti-PCNA2 2、疾病特异性自身抗体疾病特异性自身抗体SLE SLE ：anti-dsDNA anti-dsDNA 3 3、疾病相关性自身抗体疾病相

6、关性自身抗体pSS pSS ：anti-SSAanti-SSA、anti-SSBanti-SSB4 4、疾病非特异性自身抗体疾病非特异性自身抗体5 5、生理性自身抗体生理性自身抗体：低滴度低滴度、非特异性、非特异性根据自身抗体临床意义分类根据自身抗体临床意义分类 抗核抗体抗核抗体谱（谱（ANAsANAs）分类）分类根据细胞内靶抗原分子理化特性和分布部位将ANAs分类： 抗DNA抗体（anti-dsDNA，anti-ssDNA ）抗组蛋白抗体（histons: H1 , H2A , H2B , H3 , H4 , H2A-H2B复合物）抗ENA抗体（抗体: Sm , nRNP , SSA/Ro

7、, SSB/La, rRNP , Scl-70 , Jo-1 , PCNA , RA33 , ANAs 抗非组蛋白抗体 Ku,RANA,Mi-1,Mi-2,PL-7,PL-12.）抗着丝点抗体（ anti-CENP -A , B , C ，D，F，G） 抗核仁抗体（抗体: RNA-polymerase-1 , PM-Scl/PM-1，Th/To,U3nRNP/Fibrillaria，4-6-S-RNA）抗其他细胞成分抗体（高尔基体，中心体，纺锤体，线粒体，溶酶 体，肌动蛋白，Vimentin，细胞角蛋白， Lamin)n nANAANA筛选试验筛选试验n n抗抗dsDNAdsDNA抗体抗体n

8、n抗抗ENAENA抗体抗体抗抗SmSm抗体：抗体：SLESLE标记性抗体（标记性抗体（20%-30%20%-30%）抗抗nRNPnRNP抗体：抗体：MCTD 95 -100%MCTD 95 -100%（高滴度）（高滴度）抗抗SSASSA抗体：抗体：PSS 60 -75%PSS 60 -75%，其它，其它CTDCTD抗抗SSBSSB抗体：抗体： PSS 10 -40%PSS 10 -40%，其它，其它CTDCTD抗抗Scl-70Scl-70抗体：抗体：SSc 25 -75%, SSc 25 -75%, 标记性抗体标记性抗体抗抗Jo-1Jo-1抗体：抗体：PM/DM 25%PM/DM 25%，标记

9、性抗体，标记性抗体抗抗rRNPrRNP抗体：抗体： SLESLE特异性抗体（特异性抗体（10%-30%10%-30%）n n抗抗DNP DNP 抗核小体抗核小体 抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体抗核抗体谱抗核抗体谱 内内 容容n n风湿病的概论风湿病的概论n n类风湿关节炎的诊治类风湿关节炎的诊治RARA的概念的概念1 1、类风湿关节炎、类风湿关节炎(RA ) (RA ) 是一种致残性很高的疾病，是一种致残性很高的疾病，是以对称性、进行性及侵蚀性的关节炎为主的是以对称性、进行性及侵蚀性的关节炎为主的系系统性自身免疫性疾病统性自身免疫性疾病2 2、病理：滑膜慢性炎症增生，关节软骨和骨质破坏、病理：滑膜慢

10、性炎症增生，关节软骨和骨质破坏RA RA 流行病学流行病学世界上发病率世界上发病率0.50.51 1 中国发病率中国发病率0.20.20.40.4 高峰年龄高峰年龄3030岁岁5050岁，女性占岁，女性占7070左右左右 发病发病1010年后，年后，5050的患者致残的患者致残 RA RA 寿命缩短（寿命缩短（1010年年1515年）与疾病活动负年）与疾病活动负 相关相关类风湿手 类风湿足如果早期积极合理的治疗，可以显著减少严重畸形的发生。只有早期诊断，才能早期治疗只有早期治疗，才能减少致残 病病 因因RA细菌神经精神遗传内分泌病毒环境 一种抗原介导, 多因素参与 的自身免疫病发病机制发病机制

11、免疫紊乱被认为是免疫紊乱被认为是RARA主要发病机制主要发病机制关节滑膜特殊成份关节滑膜特殊成份 体内内源性物质体内内源性物质抗原递呈细胞递呈抗原递呈细胞递呈T T 细胞活化细胞活化细胞因子如细胞因子如 TNFTNF、I LI L1 1 IL6 IL6 ，趋化因子趋化因子 粘附因子粘附因子分分 泌泌关节炎症关节炎症 血管炎血管炎自身抗原RARA的细胞因子失调的细胞因子失调IL-1 TNF- IL-1 TNF- IFN- GM-CSF IL-6IFN- GM-CSF IL-6 IL-15 IL-16 IL-17 IL-15 IL-16 IL-17 IL-18 IL-8 IL-18 IL-8 等等

12、 其其 他他IL-1Ra sIL-1RIL-1Ra sIL-1R sTNF-R sTNF-R IL-4 IL-10 IL-11 IL-13 IL-4 IL-10 IL-11 IL-13 mAb to IL-6R mAb to TNFmAb to IL-6R mAb to TNFIL-18BPIL-18BP前炎症因子前炎症因子MMPsMMPsTGF-TGF-TIMPsTIMPs抗炎因子抗炎因子TNF-TNF-致病机制致病机制TNF- TNF-内皮细胞内皮细胞巨噬细胞滑膜细胞/软骨细胞 软骨降解促进血管形成促进细胞浸润促炎增加CRP急性时相反应产物MMP粘附因子VEGF前炎症因子.趋化因子IL-1

13、IL-1：前炎症细胞因子：前炎症细胞因子I L-1I L-1活化单核活化单核/ / 巨噬细胞巨噬细胞炎症炎症滑膜血管翳形成滑膜血管翳形成软骨降解软骨降解骨重构骨重构激活激活 破骨细胞破骨细胞诱导纤维诱导纤维 母细胞增生母细胞增生活化软骨细胞活化软骨细胞IL-6IL-6与与类风类风类风类风 关的骨关关的骨关节节节节破坏密切相关破坏密切相关Dayer J-M and Choy E. Rheumatology 2010; 49:15; Smolen J, et al. Nat Rev Drug Disc 2003; 2:473. 滑膜细胞破骨细胞活化 骨再吸收内皮细胞VEGF血管翳形成关节破坏IL-

14、6MMPsRANKLVEGF = 血管内皮生长因子; MMPs = 基质金属蛋白酶.IL-6IL-6：多种：多种细细细细胞胞产产产产生并且生并且发挥发挥发挥发挥 多种生物学活多种生物学活 性性Choy E. Rheum Dis Clin N Am 2004; 30:405415.单核/巨噬细胞T-cell 活化内皮细胞间质细 胞，纤维 原细胞/ 滑膜细胞肝细胞急性期蛋白, hepcidin, CRP巨核细胞成熟血小板增多破骨细胞活化骨吸收B cells高球蛋白血症自身抗体 (RF)IL-6CRP = C反应蛋白; RF = 类风湿因子IL-6急性期反应贫血下丘脑垂体肾上腺轴急性期蛋白 (CRP

15、)铁调素产生 铁平衡改变全身性骨质疏松心血管事件风险增高 血小板增多疲劳、情绪炎症Dayer J-M and Choy E. Rheumatology 2010; 49:1524. IL-6IL-6与类风关的全身系统症状密切相关与类风关的全身系统症状密切相关RA RA 的病理改变的病理改变基本病理改变是基本病理改变是滑膜炎滑膜炎n n急性期滑膜表现为渗出、细胞浸润、急性期滑膜表现为渗出、细胞浸润、 滑膜下层小血管扩张滑膜下层小血管扩张n n慢性期滑膜变得肥厚、增生，血管翳慢性期滑膜变得肥厚、增生，血管翳形成，侵犯关节软骨及软骨下形成，侵犯关节软骨及软骨下 骨，韧带、肌腱损伤，最终关骨，韧带、肌腱损伤，最终关节畸形和功能丧失节畸形和功能丧失RA RA 的临床表现的临床表现1 1关节表现：关节表现：n n受累关节：掌指关节、近端指间关节、腕、受累关节：掌指关节、近端指间关节、腕、肘、肩、膝关节多见肘、肩、膝关节多见n n关关 节节 炎：对称性，持续性肿胀和压痛，炎：对称性，持续性肿胀和压痛， 晨僵时间晨僵时间1 1小时，小时，9595患者出患者出 现晨僵现晨僵n n关节畸形：晚期关节畸形、强直、半脱位、关节畸形：晚期关节畸形、强直、半脱位、“ “天鹅