重型精神疾病个案管理

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1、1重性精神疾病管理治疗工作规范山东省卫生厅 重性精神疾病管理治疗工作规范培训组2工作规范内容1.机构、职责及保障条件 2.患者的发现和登记 3.社区/乡镇管理 4.应急医疗处置 5.人员培训与健康教育 6.资料信息管理与工作总结、进度报表 7.督导、绩效考核、评价 附件3内容3.1 患者基础管理3.2 患者个案管理3.3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则4管理部门管理部门指导部门实施部门 5管理的管理的要求n基础管理所有的社区和农村基层医疗卫生机构均应开展 患者基础管理。 依据：关于促进基本公共卫生服务逐步均等 化的意见n个案管理“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地 区有条件的其他地区

2、6互动：问题及解答管理部门分哪两种？73.1 患者基础管理3.2 患者个案管理3.3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则83.1.1 危重情况处置n询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为有无出现以及急性药物不良反应有无出现严重躯体疾病。n若有，对症处理后立即转诊 9检查评估n精神症状n自知力n工作和社会功能n药物不良反应n躯体疾病情况病情稳定患者病情基本稳定患者病情不稳定患者3.1.2 分类干预依据10n病情稳定患者：指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。n要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3

3、个月时随访。3.1.2.1 分类干预-病情稳定者113.1.2.2 分类干预-病情基本稳定者n精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较 差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间n干预要求（基层医疗卫生机构医生实施）可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量调整过一次剂量后，可连续观察4-6周必要时与患者原主管精神科执业医生联系若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方 案，3 个月时随访n转诊要求：可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量调整过一次剂量后，可连续观察4-6周123.1.2 分类干预- 病情不稳定患者n病情不稳定患者，指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社

4、会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。n要求：基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院，2 周内随访转诊情况。133.1.3 其他要求n随访时对患者及其家属进行健康教育、康复指导 、心理支持和帮助。n每年应至少进行1 次躯体健康检查p血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、 听力、活动能力等p有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、 眼底、心电图、便潜血、B 超等。n有条件的地方建议增加随访次数和工作内容。14互动：问题及解答分类干预的依据？ 干预分几类？153.1.4 记录和报告（基层医疗卫生机构 ）n应按照国家基本公共卫生服务规范要求，对确诊的、在家居住患者建立居

5、民个人健康档案和重性精神疾病患者个人信息补充表n按规定分类随访干预登记患者，填写重性精神疾病患者随访表163.1.4 记录和报告（基层医疗卫生机构 ）n随访中，发现患者死亡、外出打工、迁居他处、走失等原因，或者连续3 次失访，基层医疗卫生机构应填写重性精神疾病失访（死亡）患者登记表 （表1-5）,每月定期上报县级精防机构n应每3 个月定期将基础管理患者的随访情况填报重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表（表1-6），上报县级精防机构。17重性精神疾病患者个人信息补充表 填表说明n对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人 基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变

6、更时，要及时修订。n监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。n监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及 可以随时联系的电话。n初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。n既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况 ，填写患者曾出现过的主要症状。n既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。若 未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的 填写次数。18重性精神疾病患者随访服务记录表 填表说明1.目前症状：从上次随访到本次随访期间发生的情况2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到

7、哪些是病态表现，并认为需要治疗自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力自知力缺失：患者否认自己有病193.患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发 生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应 的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如 患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于 此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯 刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的 。 肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。4.实验室检查：记录最近一次（3个月内）的实验室检查结果 ，包括

8、在上级医院或其他医院的检查。5.服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱 服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方 ，但患者未使用此药。206.药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良 反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。7.此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的 总体情况进行选择。8.是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊 ，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。9.用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的 抗精神病药物名称，并写明用法。10.康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康 复措施，可以多选。11.下

9、次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并 告知患者和家属。21重性精神疾病失访（死亡）患者登记表 填表说明n填报单位：社区卫生服务中心、乡镇卫生院n报表时间：每月报n报送单位：县级精防机构n失访原因选项： 死亡 外出打工 迁居他处 走失 连续3 次失访 其他（请说明）22 躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑 囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿 毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎 、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。 自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农 药、灭鼠药、其他）、投

10、河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕 、卧轨、其他。 他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 .、农药、 灭鼠药 、其他 ）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。 意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药、灭 鼠药 、其他 ）坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。 并发症 粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水 电解质紊乱、其他。 其他（请说明）n 死亡原因选项23重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表 n填报单位：精神卫生医疗机构n填报时间：每季度n报送时间：每年4 月、7 月、10 月和次年1月15 日以前n报送单位：当地县

11、级精防机构24互动：问题及解答我们都是什么表？ 填报间隔是多少？ 谁来填，往哪报？ 这些大家全知道？253.1 患者基础管理3.2 患者个案管理3.3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则26n定义：对已经明确诊断的患者，根据患者的社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施（又称“个案管理计划”ISP）并实施，以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，实现帮助患者重返社会生活的目的。n对象：只对本工作规范“3.1 患者基础管理”中的不同病期的患者实行重点不同发分级个案管理。3.2 患者个

12、案管理273.2.1 实施ISP的人员n团队效应：成组成队，分工合作n主力成员：精防医师、精防护士n专业辅助：社会工作者、心理卫生人员n本地发展：可吸收社区卫生服务站、村卫生室经过相关培训并通过考试的执业（助理）医师、乡村医生、注册护士参加。n外围联合：经当地街道办事处、乡镇政府同意，可吸收民政干事、民警、助残员、村、居民委会人员28社区卫生服务的结构与人员社区服务中心公卫医生全科医生护士社区服务站责任医生社区服务站全科医生责任医生护士士乡镇、街道村、居委会29个案管理的团队全科医生CDC 医生社会工作者/ 残联/民政 社区工作者 职业培训师/ 工疗站 家属警察病人俱乐部家属/看护人 家属联谊

13、会护士心理学 工作者精神科 医生精神病人30个案管理可能形成的服务结构县区以上机构精神科医生其他部门职业培训师民警民政干事、助残员社区服务中心心理学工作者护士全科医生公卫医生社区服务站村居干部责任医生患者家属村居民31互动：问题及解答个案管理的目的是什么？ 个案管理的队员可以有那些人？323.2.2 个案管理计划的制定n精神科执业医师指导，个案管理组负责和患者共同 制定n用药方案由精神科执业医师制定。nISP分医疗和康复计划两部分n医疗计划：包括病史、危险性、服药依从性和药物 不良反应，治疗方案等n康复计划：包括患者个人日常生活、家务劳动、家 庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状 况、

14、康复依从性与主动性检查评估，提出康复措施 等。333.2.3 个案管理计划的实施nISP首先从医疗计划开始制定与实施n有条件的地方，逐步增加康复计划n个案管理员负责指导、督促和帮助患者与家属执行 34互动：问题及解答谁主导制定ISP？ 你觉得患者能通过ISP回归社会吗？353.2.3.1 六级危险性评估n0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为。n1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。n2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被 劝说制止。n3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不 能接受劝说而停止。n4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或 人，不能接受劝说而停止。n5 级：持管

15、制性危险武器的针对人的任何暴力行 为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公 共场合。36n对象：新进入个案管理的患者n时间：每次随访时时或有需要时n频度调整：危害行为（危险性评估在1 级和2 级 ）或严重药物不良反应等需要紧急处置时，应及 时请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长 报告，增加随访频度，至少1 次/周。n住院评定：发现患者危险性评估在3 级以上，应 及时请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组 长报告，实时紧急住院治疗。3.2.3.1 评估对象及频度373.2.3.2 管理分级n患者的个案管理共分四级n一级管理（危险性评估为1-5 级）n二级管理（危险性评估为0 级）n三级管理

16、（危险性评估为0 级）n四级管理（危险性评估为0 级）38一级管理（符合下列其中之一） （危险性评估为1-5 级）n半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为n半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者n半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违犯中华人民共和国治安管理处罚法的其它行为）n半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者39二级管理（符合下列其中之一） （危险性评估为0 级）n经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年以上、两年以内，基本能按照医嘱维持治疗；n曾有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行为但对社会、家庭影响极小，但目前无实施的可能性者；n病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者；n治疗或者个人生活料理需要别人协助者。40三级管理（符合下列其中之一） （