围手术期处理1

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1、围手术期处理武汉大学中南医院普通外科 谭 最2围手术期处理概念手术是一把双刃剑，是外科治疗的中 心环节。 围手术期是指手术前(即手术确定之时 ）、手术中和手术后（手术治疗结 束后时期）的时期。 围手术期处理就是为病人手术做准备 （术前）和促进术后康复（术后） 。3第一节 术前准备根据疾病的轻重缓急,按照手术的时限性,手 术可分为三种: 1) 急症手术:如外伤性脾破裂,胸腹腔内大 血管破裂,应争分夺秒; 2) 限期手术:如恶性肿瘤根治术,尽可能短 的时间内做好术前准备; 3) 择期手术:一般的良性病变如腹股沟疝, 选择合适的时机手术.4术前准备的任务1. 确定诊断：定性、定位、及并存病 2. 了

2、解病人全身情况：心、肺、肝、肾、 营养、内分泌、心理状态 3. 评估病人的手术耐受性，分析手术的利 弊 4. 矫正病人的一些病理状态 5. 确定手术的实施方案及细则，以及术中 可能出现的问题的应对措施5(一)一般准备：心理和生理1. 心理准备：关怀鼓励，手术的必要性和 利弊，向病人讲明，向单位及家属讲明 诊断，手术方式可能的并发症及意外情 况，取得信任和同意，协助做好病人的 思想工作，增强信心，履行书面知情同 意手续，包括手术志愿书、麻醉志愿书 ，由病人（或委托家属）签署。62.生理准备 1)为术后变化的适应性锻炼 2)输血和补液：血型和交叉 3)预防感染：预防性应用抗生素的指征 I.涉及感染

3、病灶或切口接近感染区域的手术 II.肠道手术 III.操作时间长创伤大的手术 IV.开放性污染创伤并广泛软组织损伤 V.癌肿手术 VI.涉及大血管手术 VII. 人工制品植入术 VIII. 脏器移植术74)热量、蛋白质和维生素 5)胃肠道准备：术前12h禁食，4h禁饮水，必要 时胃肠减压；胃肠道手术者，术前12d进流 质饮食，幽门梗阻者术前应洗胃；结肠直肠 手术者，术前1d和当天清晨清洁灌肠或结肠 灌洗，术前23d开始口服肠道制菌剂6)其他：术前夜可给镇静剂，与疾病无关的体 温升高或月经来潮应延迟手术；进手术室前 排尽尿液，盆腔手术或手术时间长者应留置 导尿管，术前应取下病人的可活动义齿8(二

4、)特殊准备 1、营养不良：低蛋白血症、贫血、血容量减少；危害 耐受失血休 克的能力降低，对心肺影响严重，组织水肿影响愈合，抵抗力 低下易感染。血浆白蛋白3035g/L,饮食纠正，低于30g/L输血 浆或白蛋白预后营养指数（PNI)=158-16.6（ALB)-0.78(TSF)-0.20(TFN)- 5.8(SDH) ALB：血清白蛋白（g/10ml），TSF：三头肌皮褶厚度（mm）， TFN：转铁蛋白（mg/100ml），SDH：皮肤延迟过敏反应(5mm）。PNI50%高度危险营养评定指数(NAI)=2.64(AC)+0.6(PA)+3.76(RBP)+0.017PPD-53.8 AC：臂围

5、（cm）、PA：前白蛋白（mg/L）、RBP：视黄醇结合 蛋白（mg/L）、PPD：纯化蛋白衍生物皮内反应圈（长径短 径，cm2）。 NAI60，预后良好，40并发症与死亡率高，6040为中等。2、贫血：输血可改善微循环及组织供氧， 但可致感染率和肿瘤复发率升高。输血指标：Hb100g/L不输血； 70100g/L考虑输血93、脑血管病：不常见，注意术后低血压和 心房纤颤引起栓塞；危险因素为老年、 高血压、冠心病、糖尿病和吸烟，颈动 脉杂音和近期短暂脑缺血发作者应进一 步检查与治疗，近期脑卒中者推迟 2w6w手术。10114、高血压：Bp160/100mmHg者，易 出现脑血管意外和充血性心衰

6、；术前应适当降压，长期口服的药术 前应用少量水服下，对进入手术室 后血压急骤升高者，应与麻醉师共 同处理，抉择实施或延期手术。5、心脏病：进展、不稳定或失代偿危险 性明显增加。等级：耐受力良好者：非紫绀型先天 性心脏病、风心病和高血压心脏病； 耐受力较差：冠心病、房室传导阻滞； 耐受力很差：急性心肌炎、急性心肌 梗死和心衰1213心脏危险指数系统（CRIS）危险因素得分病史年龄70岁心肌梗死发病6.7kPa(50mmHg)血钾18mmol/L血肌酐267umol/L手术急诊胸腔内腹腔内主动脉5 10 311 33 3 3 3 34 3 3 314CRIS分级与严重并发症发生率(%)CRIS分级

7、 1级2级3级4级较小手术 大手术（非心脏 ）0.3 11 43 1219 481级05分，2级612分，3级1325分，4级 26分。如果为4级，提示禁忌择期手术注意事项：低盐，利尿，纠正水电紊乱矫正贫血治疗心律失常，西地兰，心得安，阿 托品急性心梗6月内不做择期手术。166、肺功能障碍 ：哮喘和肺气肿，肺病史 者或预期肺切除、食管或纵隔肿瘤切 除术者，尤应对肺功能进行评估，术 后易出现低氧血症、肺不张和肺炎； 术后并发症和相关死亡率仅次于心血 管系统居第二位。危险因素为慢性阻塞性肺疾病、吸烟 、老年、肥胖、急性呼吸系统感染、 胸上腹部大手术史、支气管扩张、麻 醉时间超过3小时。无效咳嗽和呼

8、吸道 反射减弱，可造成分泌物贮留细菌侵 入。 检查：X线检查，血气分析，肺功能检查和心 电图。PaO26.0kPa(45mmHg)，围手术期并发症 可能性增加；第1秒钟最大呼气量（FEV1） 40岁、肥胖、血栓史、静脉曲张 、吸烟、大手术（盆腔、泌尿、下肢及 癌肿手术）、长时间全身麻醉和血液异 常者（AT缺乏、血纤维蛋白原异常 、C蛋白缺乏、血小板增多症）和超高 血粘度综合征；发生部位常在下肢，可 脱落产生致命的肺栓塞。 处理：预防性应用肝素，间断气袋加压下 肢，口服华法令22第二节 术后处理针对麻醉和手术创伤所采取的措施以防止并发症的发生 并促进早日康复。 (一)常规处理 1.术后医嘱：包括

9、诊断、施行的手术、监测方法和治 疗措施（止痛、抗生素、伤口护理、输液、各种管 道、插管、引流物和吸氧） 2.监测：多数病送到病房，危重者送ICU （生命体征 、心电、CVP、肺动脉压、体液平衡、出入量）， 3.静脉输液：量、成分和输注速度依手术大小、器官 功能状况和疾病严重程度而定。肠梗阻、坏死、穿 孔、肺水肿、充血性心力衰竭、休克和脓毒症 4.管道及引流：可放置切口和体腔，目的，种类，观 察，拔出时间依具体情况而定23(二)体位：依麻醉、全身状况、术式和疾病的性质而 定。全麻（头偏一侧）、腰麻（去枕12小时）、 硬膜外麻，颅脑，颈，胸，腹部手术，脊柱或臀 部手术，休克，肥胖。 (三)各种不适

10、的处理 1.疼痛：可致呼吸表浅肺不张，心动过速，Bp升 高，吗啡、度冷丁和芬太尼 2.恶心呕吐：麻醉反应，胃扩张或肠梗阻（腹内疝 ），颅内高压，糖尿病酸中毒，尿毒症，低钾， 低钠 3.腹胀：早期为肠蠕动受抑制所致，数日后仍有可 能为腹膜炎或其他原因的肠麻痹，早期肠粘连， 腹内疝，可影响心肺功能和胃肠吻合。处理：胃肠减压、肛管、促进肠蠕动药或再手术244. 呃逆：多为暂时性，也有顽固性的，可 能为中枢神经或膈肌直接受刺激。处理 ：早期压迫眶上缘，短时间吸入CO2， 抽吸胃积气和积液，给予镇静或解痉药 ，上腹部手术要警惕吻合口或十二指肠 残端漏，可作CT、X线或B超检查，一 旦明确行膈下穿刺抽液治

11、疗。 5. 尿潴留：老年，全麻，腰麻，切口疼痛 ，不习惯床上小便，下腹耻骨上叩诊有 浊音者，应及时处理25(四)活动：有利于心肺功能的恢复，促进血 液循环，伤口愈合，防止下肢深静脉血 栓形成，有利于肠道蠕动和膀胱收缩， 但有休克、心力衰竭、严重感染、出血 极度衰弱或有特殊固定者不宜早期活动 。 (五)饮食：非腹部手术，腹部手术：胃肠功 能恢复后进水、少量流质饮食、全量流 质饮食、半流质饮食、普通饮食。不能 经口饮食者，有液状肠内营养制剂，静 脉内营养26(六) 拆线：头面颈部45d，下腹部会阴部 67d，胸上腹背臀部79d，四肢1012d， 减张缝线14d，青少年适当缩短，年老营 养不良者应延

12、长，电刀切口推迟12d 根据有无污染切口分为三类：清洁切口（ 类切口） 可能污染切口（类切口） 污染切口（ 类切口） 根据炎症程度切口分为三级甲级：愈合优 良；乙级：有炎症反应，无化脓；丙 级：化脓需切开引流。27第三节 术后并发症的防治术后并发症可分为二类：一类是共性的并发症； 另一类是与手术方式相关的特殊并发症。 (一)术后出血：原因止血不彻底，渗血，原痉挛 小动脉断端舒张，结扎线脱落，凝血障碍，高 血压。出血部位：切口、空腔器官和体腔出血28(二)术后发热与低体温 1.发热：大多数病人术后均有发热，非感染性 发热比感染性发热来得早。第1 个24h高热 39，排除输血反应考虑链球菌或梭菌感

13、染 、吸入性肺炎或原已存在的感染；非感染性发热的原因有手术时间长2h，组织 损伤广泛，输血，药物过敏，麻醉剂引起的 肝中毒；感染性发热的危险因素包括体弱、 高龄、营养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、 免疫抑制剂或原有感染灶，止血不彻底、死 腔、组织创伤，常见的除有伤口感染外，还 有肺炎、尿路感染化脓性或非化脓性静脉炎 。292. 低体温： 3. 原因：麻醉剂阻断了机体的调节过 程，术中热量散失，输注冷的液体和库 存血液。 4. 明显的低体温的危害：周围血管阻 力增加，心脏收缩力减弱，心排出量减 少，神经系统受抑制，凝血障碍。 5. 预防：输液时加温，术后保暖30(三)术后感染1.伤口感染：表现：红

14、肿热痛分泌物。处理：在 伤口红肿处拆除缝线，使脓液流出，作细菌培 养+药敏试验。清洁伤口的病原菌多为葡萄球 菌和链球菌，会阴部或肠道手术切口病原菌多 为肠道菌或厌氧菌 2.肺不张、肺炎：表现为发热、呼吸、心率加快 ，颈部气管向患侧偏移，叩诊浊音或实音，湿 性啰音，呼吸音减弱，PaO2和PaCO2，胸部 X线检查；31预防和治疗：术前锻炼深呼吸； 术前6w戒烟；术后避免呼吸受 限； 鼓励咳痰，利用体位和药物 袪痰，扩张支气管；防止误吸。 术后深呼吸、翻身、吸痰、帮助病 人咳痰，蒸气或超声雾化吸入，支 气管镜下吸痰，气管切开，呼吸机 辅助，吸氧，抗生素治疗323.腹腔脓肿和腹膜炎：临床表现，B超和

15、CT， 穿刺或开腹引流，针对性抗生素应用 4.尿路感染：尿潴留为基本原因，可起自膀胱 炎，上行可致肾盂肾炎。表现为尿频、尿急 、尿痛、排尿困难，尿中有红细胞和脓细胞 ，尿培养+药敏，治疗为有效的抗生素，保持 充足的尿量和通畅。 5.真菌感染：多发生在长期应用广谱抗生素之 后，持续发热，病原菌多为假丝酵母菌（念 珠菌），应血培养拔除静脉插管，检查视网 膜，可选用两性霉素B或氟康唑33(四)切口裂开：原因为营养不良；切口缝合 缺陷；腹腔内压力突然增高。部分裂开：除皮肤缝线未裂开外，深层组织全部 裂开。 切口全层裂开：有肠或网膜脱出 预防和治疗：常规缝合切口的基础上，加全层 腹壁减张缝合；在良好麻醉的情况下缝合切 口；及时处理腹胀；咳嗽时最好平卧； 适当腹部加压（腹带）。 裂开后要立即用无菌敷料覆盖切口，良好的麻醉 下减张缝合，胃肠减压。34