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1、机械通气的临床应用胸心外科 王显平应用呼吸机进行人工呼吸，是支持呼吸和循环功能及防治呼吸衰竭的重要手段，同时，熟练地掌握呼吸机的使用方法，可在治疗，抢救过程中取得更好的临床效果，现就临床应用呼吸机的问题讨论如下：机械通气的目的 1维持适当的通气量。 2改善气体交换功能。 3减少呼吸肌作功。 4肺内雾化吸入治疗。 5预防性机械通气。 呼吸机的基本原理1呼吸机的分类：呼吸机送气的原 理，即呼吸机产生正压将气体压入 肺部完成吸气以后，接着完成向呼 气的转换。 1）定容型呼吸机（容量转换）吸气时呼吸机将预定的潮气量（VT） 压入气道，使肺泡扩张，达到预定的 潮气量后，停止送气，由于胸廓和肺 的弹性回缩
2、力，肺内气体排出体外， 形成呼气。优点：保证通气量的稳定 。缺点：气量阻力高及肺顺应性低的 情况下，易并发气压伤、低血压等并 发症2）定压型呼吸机（压力转换）按预定的压力及呼吸频率输送气体到 肺内，当压力达预定值时，气流中断 ，停止送气，转为呼气。潮气量受预 定压力值、气道阻力，胸肺顺应性， 吸气流速、吸气时间等因素影响，不 能保持稳定的潮气量。 3）定时型呼吸机（时间转换）呼吸机产生气流，进入气道，达到预 定的吸气时间，吸气停止，转为呼气 。4）混合转换型呼吸机现代定容型呼吸机，配有其它多种 转换装置，使其功能增多，更安全 ，更符合呼吸生理，例鸟牌8400型 定容+压力支持。 2常用呼吸机通
3、气模式1）辅助控制通气（AC） 自主呼吸次数（或通气量）大于或等 于设定值时，控制呼吸就停止工作， 仅提供持续的气流供自主呼吸。相反 ，机器提供预定的潮气量，频率到达 预定的通气量进行补充。2）同步间歇指令通气（SIMV） 在病人自主呼吸的基础上，按设置的 呼吸频率，由患者自已的呼吸触发同 步地给患者一次通气。 例：预调f为10次/分，其呼吸周期为6 秒，触发窗为1.5秒，若在6秒的后1.5 秒内有自主呼吸触发呼吸机，即给予 一次正压通气，若在此期内无自主呼 吸或较弱不能触发，在6秒钟结束时即 给予一次正压通气。 3）压力支持通气（PSV）PSV开始送气和停止送气都是以自主 触发气流敏感度来启
4、动的，即自主吸 气流速达到预调触发值，呼吸机立即 开始PSV送气，维持一定压力，当病人 停止吸气，气流速度下降达到触发值 时，停止PSV送气。4）呼气末正压（PEEP）主要用于ARDS的肺水肿，顽固低氧血症 作用： 呼气末正压的顶托作用呼气末小气 道开放剩于CO2排出。 呼气末肺泡膨胀功能残气量剩 于氧合5）持续气道正压（CPAP）病人存在自发呼吸，在吸气期和呼气 期、呼吸机均向气道输送一恒定的正 压气流，使气道内在吸/呼气时保持适 当正压。CPAP主要用于治疗尚能维持 适当自主呼吸的某此弥漫性肺功能失 调的病人。 机械通气的适应症凡是通气不足或/和氧合欠佳而致呼吸 生理指标达到下到任何之一者
5、：面 罩吸氧后PaCO260mmHg, PaO260%1外科疾病及手术后呼吸支持严重肺部外伤，多发性创伤引起的 呼吸功能不全。 术后呼吸功能支持和呼吸衰竭的治 疗：体循术后，全肺等术后呼吸功能 不全，ARDS，MS发生呼吸困难和缺氧 等危象。 2气体交换障碍，ARDS，心衰、肺水 肿、肺高压，慢性肺部疾病，哮喘。3呼吸肌活动障碍，N肌肉疾病，中 枢N功能障碍。4麻醉和术中应用：维持恒定的PaO2 及PaCO2。 机械通气的禁忌症 1肺大泡：机械正压通气可使大泡内 压增高引起破裂而发生自发性张力气胸 。 2张力性气胸病人未引流者：必须先 采取闭式引流。 3大咯血窒息：因气道被血块或误吸 物堵塞，
6、正压通气可能把血块、误吸物 压入小支气管而发生阻塞性肺不张，给 以后的治疗及病人的恢复带来不利。 4重症活动性肺TB。呼吸机的应用 1通气参数的调节 FiO245%为宜，60%不超过24h，100% 不超过6h，否则易致氧中毒。 潮气量VT58ml/kg（VT过大，对血流 动力学影响大） 呼吸频率：f1218次/分（呼吸频率 慢呼气时间延长有利于CO2排出和静脉回 流）吸/呼比率I/E 1:1.51:2，由Flow Peak控制I长-PaO2升高 E长-PaCO2升高 PEEP：210CmH2O，不超过15CmH2O PSV：1520CmH2O 触发辅助呼吸的灵敏度：呼吸机的负压 触发范围：-
7、1-5CmH2O 湿化温度3235 40血气变化 呼吸参数调节 PaCO2过高，PaO2变化不大 VTfPEEPPaCO2过低VTfPaO2过高F2O2PEEPPaO2过低F2O2PEEP吸气时间PaCO2过高+ PaO2过低VTfPEEP吸气时间PaCO2过高+ PaO2正常VTfPEEP长期用呼吸机者根据血气分析监测调节各项呼吸参数 表1血气分析结果与各项参数调节 2机械通气效果的观察（表2） 通气良好通气不足神态稳定且逐渐 好转逐渐恶化末梢循环甲床红润， 四肢温暖循 环良好有紫绀现象 或面部过度 潮红 血压，脉搏 稳定波动明显胸廓起伏平稳不明显或呼 吸困难通气良好通气不足血气分析正常Pa
8、CO2， PaO2VT和MV正常降低人机协调协调不协调或对抗SO295%7.35 PaO270mmHg Hb10g/% PaCO26ml/kg 最大吸气压力超过-20CmH2O 肺活量1015ml/kg撤离方法：STMV撤离法，逐渐减慢R频率至2 次/分直接撤离法：撤离呼吸机，通过气 管插管给O2，R循环稳定后30分拔管 撤离注意事项：应在上午人手较多时进行。镇静镇痛和肌松药的作用已消失。呼吸和循环功能指标符合撤机要求。在严密观察和监测下撤离。撤离呼吸机时继续用氧。 机械通气并发症的预防及处理 1人机对抗，原因：早期不适应，气 道阻塞，频繁咳嗽，参数不当等。处 理：去除原因，镇静剂。 2肺部感
9、染，多为医源性交叉感染， 具报到长期使用呼吸者可高达35%，因 此，严格无菌技术，吸痰，空气消毒 ，湿化R机管道消毒，用抗菌素，增加 抵抗力。3气压伤，原因：吸气峰压过高， PEEP过大，吸气流速过快，吸气时间 过长等。 表现：间质肺气肿，纵膈皮下气肿， 气胸，气腹等。 处理：引流，对因4胃肠充气膨胀：气管套囊充气不足 ，咽入气体。 硷中毒低钾肠麻痹胀气 处理：检查气囊纠正低钾，胃管排气 。5其它：低血压心律主齐，水潴留， 气道阻塞，通气不足等。临床上注意： 气管导管误入支气管，多进入右侧支气 管，形成单肺通气听诊呼吸音，观察导 管尺度，床旁X光摄片 气管导管管腔阻塞：分泌物积聚，粘稠 附在导管壁上所致。 气管粘膜坏死，出血：见于导管气囊过 度充气及导管头端磨擦气管壁所致，定时 开放卡佛Q2h，每次2-5分可。 导管脱出或自动拔管：由于导管固定不 牢，病人不能耐受等原因所致。
