中枢神经系统感染进修

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1、中枢神经系统感染复旦大学附属儿科医院 神经内科 王佶主要内容（一）化脓性脑膜炎 （二）病毒性脑膜炎、脑炎 （三）结核性脑膜炎 （四）真菌性脑膜炎（五）急性播散性脑脊髓炎（ADEM）概述v中枢神经系统感染是各种生物体病原体侵犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引起急、慢性炎症(或非炎症)性疾病。CNS病原体细菌 病毒 真菌 结核 寄生虫 支原体、衣原体脑膜脑实质脊髓脊髓膜概述(一)化脓性脑膜炎化脑的流行病学v5岁以下发病率达87/10万，5岁以上2.2/10万 。v2岁以内发病占本病75。v高峰年龄为612个月。年龄相关细菌性脑膜炎的病原菌 N Engl J Med 1997;337:970-640m

2、g/dln蛋白质60mg/dlv革兰染色及培养等病原学检查阴性（二）病毒性脑膜炎、脑炎病毒性脑膜炎、脑炎病原学v肠道病毒（柯萨奇病毒、埃可病毒等）vHSVv腺病毒v流感病毒v乙脑病毒v腮腺炎病毒vCMV、EBV等仅1/4的病例可查出确切致病病毒病毒性脑炎流行病学v年发病率约3.57.4/10万。2岁之内为 16.7/10万。v男孩略高于女孩，男女之比为1.4：1。v儿童高于成人。占50。病毒性脑膜炎、脑炎病原学常见病毒v肠道病毒：相对病情轻v疱疹病毒：相对病情重，多累及颞叶，可以精神症状起病分型v病毒性脑膜炎：仅累及脑膜v病毒性脑炎：仅累及脑实质v病毒性脑膜脑炎：累及脑膜和脑实质病毒性脑膜炎临

3、床表现v急性起病、病程较短（2周之内）、预后大多 良好。v主要表现为发热、头痛、呕吐和颈项强直。v一般不出现严重的脑实质损害症状。v复发性无菌性脑膜炎少见-Mollaret脑膜 炎病毒性脑膜炎实验室检查vCSF：轻度细胞增多，早期以中性为主，以后 以淋巴为主，蛋白轻度增高，糖和氯化物正 常。vEEG：弥漫性慢波，个别见痫样放电。并发癫 痫者恢复期仍可见痫样放电。v病毒分离：肠道病毒和HSV抗原和抗体检测v血清学试验：发病早期和恢复期分别送检病毒性脑膜炎治疗v维持水电解质平衡和适当营养v控制体温v控制惊厥v病情监护，密切观察病情变化v抗病毒治疗：病毒唑、干扰素、阿昔洛韦等v确诊或怀疑HSV感染给

4、予阿昔洛韦治疗，5- 10mg/kg/次，q8h7-14天。病毒性脑炎的临床表现v早期颅内压增高明显，可见视乳头水肿。v脑实质受累的明显症候：严重意识障碍、行 为异常、持续惊厥。v弥漫性或局灶性神经体征。v侵犯小脑，仅出现共济失调表现。病毒性脑炎的实验室检查v脑脊液检查：细胞增多，以淋巴为主HSV脑炎以中性为主可伴有出血改变蛋白轻中度升高，糖不低。vEEG：弥漫性高幅慢波出现痫样放电较脑膜炎多v神经影像学：CT/MRIHSV脑炎病变在颞叶或额叶病毒性脑炎的治疗v积极控制脑水肿和颅高压：严格限制液体入 量；过度通气；脱水剂应用。v控制惊厥v生命支持与监护vHSV脑炎给予阿昔洛韦治疗，疗程10天以

5、上。v后遗症期：康复治疗单纯疱疹病毒性脑炎v最常见致命性散发性病毒性脑炎。死亡率15。v前驱症状及精神症状。v中期为大脑皮质功能障碍，后期严重者脑疝。vHSV脑炎脑脊液以中性为主可伴有出血改变。vHSV病原学检测vHSV脑炎病变在颞叶或额叶。vHSV脑炎给予阿昔洛韦治疗，疗程10天以上。v激素不常规推荐使用单纯疱疹病毒性脑炎双侧颞叶受累（ 水肿、软化）脑电图改变与病毒性脑炎预后v脑电频率越慢，提示患者病情越重。v慢波持续存在且波幅低下者，其预后大多不 良。结核性脑膜炎v结核中毒症状：低热 盗汗 消瘦 面色潮红v神经系统症状：脑膜刺激症状 脑神经损害体征颅高压症状 脑实质受损症侯 脊髓功能障碍症

6、侯典型结脑表现v起病多缓慢，偶有骤起v分3期早期（前驱期）：1-2周，性格改变，嗜睡，头痛呕吐中期（脑膜刺激期）：1-2周，脑膜刺激症状，脑神经损害体征，颅高压症状，脑实质受损症侯 ，脊髓功能障碍症侯晚期（昏迷期）：1-3周，昏迷，惊厥发作，脑疝不典型结脑表现v婴幼儿v突然发病v前驱期长，单纯表现发热v起病形式：精神障碍，舞蹈样动作，偏瘫结脑的辅助检查v脑脊液vX线检查：80%肺部结核病变v结核菌素试验：95%阳性v皮疹涂片vCT，MRI结核性脑膜炎结核性脑膜炎的诊断v病史：结核接触史、卡介苗接种史、近期急 性传染病史v临床表现：性格改变、头痛、呕吐、便秘、嗜睡或烦躁不安交替v实验室检查：脑脊

7、液、ADA(腺苷脱氨酶）、 抗结核抗体、胸片、CT/MRI、结核菌素试验结核性脑膜炎的并发症和后遗症v并发症多：脑积水 脑软化 脑出血 脑神经障碍 脊髓损伤v后遗症多：脑积水 肢体瘫痪 失明 失听 智力低下癫痫 尿崩症 肥胖结脑治疗原则(1)v对症治疗 开放性结核需隔离n降温n降颅压 脱水剂（20甘露醇）、利尿剂（速尿）n止痉 鲁米那、安定v支持治疗 纠正水、电解质紊乱结脑治疗原则(2)：抗结核治疗常用抗结核药物：强化治疗阶段巩固治疗异烟肼（INH）：10-25mg/kg/d，晨起顿服，疗程 1-1.5年，或CSF正常后半年利福平（RFP）： 10-15mg/kg/d，晨起顿服，疗程 6-9月

8、链霉素（SM）： 20-30mg/kg/d，疗程3月吡嗪酰胺（PZA）：20-30mg/kg/d，疗程3-6月 肾上腺皮质激素：早用，剂量疗程适中地塞米松：0.3-0.4mg/kg/d或 强的松：1.5 -2mg/kg/d4-6周逐渐减量，2-3月减完 以上药物联合应用，监护药物不良反应隐球菌脑膜炎v婴幼儿多见v抵抗力低下，长期应用抗生素，鸽粪v常见病原：新型隐球菌，白色念珠菌v临床特点：颅内压增高明显，视力障碍隐球菌脑膜炎临床表现v一般起病不急，症状不典型。v颅内压增高明显，头痛渐剧，呈持续性。v可出现弱视、复视、抽搐，意识障碍及精神 症状。v查体颈亢，眼球震颤及脑神经受累表现。v较多并发脑

9、积水。隐球菌脑膜炎的诊断v临床症状v实验室检查： n脑脊液检查：细胞数增高，糖和氯化物降低，蛋白 增高。n墨汁染色n乳胶凝集试验n真菌培养隐球菌脑膜炎的治疗v对症治疗v支持治疗v肾上腺皮质激素v抗真菌治疗n两性霉素B：小剂量开始，渐加量，需1-3个月。n鞘内注射两性霉素B。n同时口服氟尿嘧啶。n注意两性霉素B的药物副作用，监测血象、电解质、肝肾功 能及心电图。常见脑膜炎的脑脊液改变压力 外观白细胞数蛋白（g/L) 糖其他化脓性脑 膜炎高混浊 、脓 样数百数 千，多核 为主明显增高明显 减低涂片、培养可发现细菌结核性脑 膜炎较高， 阻塞时 低毛玻 璃状数十数 百，淋巴 为主增高，阻塞时 更高减低

10、涂片可发现抗酸杆菌， 培养结核菌可阳性病毒性脑 炎，脑膜 炎正常或 较高清或 不太 清正常数 百，淋巴 为主正常或稍增高 （1.0）正常可分离出病毒真菌性脑 膜炎高不太 清数十数 百，单核 为主增高（常2.0 ） 减低墨汁染色涂片可见隐球 菌，真菌培养可阳性， 乳胶凝集试验急性播散性脑脊髓炎（ADEM）v急性炎症脱髓鞘为特征的细胞免疫介导的自身免疫性疾病v发生于急性感染或疫苗接种后急性播散性脑脊髓炎（ADEM）v临床表现：分型：脑型、脊髓型、脑脊髓型v实验室检查：IgG指数=（CSFIgG/血清IgG）/ （CSF白蛋白/血清白蛋白）v病程较长或好转后病情加重者应警惕v治疗：肾上腺皮质激素中枢

11、感染临床表现(1)年长儿典型表现v症状 高热、头痛、呕吐及神经系统表现颈项强直v体征 脑膜剌激征 克氏征阳性布氏征阳性v颅压增高 脑疝中枢感染临床表现(2)婴幼儿 起病隐匿缺乏典型症状和体征( 颅内压增高 脑膜剌激征不明显 )v 发热、呕吐v 嗜睡、烦躁、易激惹、双目凝视、抽搐等v 体征 前囟饱满或紧张可有脑膜刺激征中枢感染辅助检查血常规、CRP脑脊液检查脑电图影像学检查：头颅CT、MRI免疫学检查 ：免疫球蛋白，CD，IgG指数腰椎穿刺腰穿适应症 怀疑各种中枢神经系统感染性疾病 中枢神经系统血管性疾病 脊椎病变或神经变性病 鞘内注射药物或动态观察病情腰穿禁忌症颅内压明显增高，脑疝可能 腰穿部

12、位感染 休克、心肺功能不全需抢救者 出血倾向 脑脊液检查阅读报告注意问题 白细胞总数细胞总数多核细胞 单核细胞 蛋白 糖 细菌脑脊液(CSF)正常值影像脑脊液因素血糖水平（脑脊液糖=血糖*60%）血糖高：糖尿病、补液后血糖低：低血糖、摄入不足腰穿损伤 计算（脑脊液白细胞总数-损伤外周白细胞数）损伤外周白细胞数 = 损伤外周红细胞数外周血白细胞数 外周血红细胞数治疗后不典型脑脊液损伤与出血的鉴别损伤 出血腰穿过程 不顺利 顺利颜色 不均匀，由深变浅 均匀血性凝血现象 有 无离心上层液体 无色 黄色三杯试验 血色逐渐变清 均匀血色显微镜检红细胞 新鲜完整 皱缩破碎 常见误区脑脊液正常没有中枢感染v

13、未累及脑膜病毒性脑炎v病变早期复查脑脊液脑脊液常规正常，忽视脑脊液生化报告目前儿科临床对病毒性脑炎激素的应用的基本共识： 感染水痘病毒时禁用激素； 轻症病例不用激素； 病毒感染早期慎用激素； 对重症病例的激素使用注意短程+抗病毒药物的治疗 2化脓性脑膜炎激素的应用： 激素治疗时机强调及早/短期/大量的地塞米松或甲强龙治疗； 治疗对象包括所有严重病例； 必须有足量的抗菌药物的治疗。地塞米松剂量 0.15mg/kg.次 静滴 q.6h*4天或0.4 mg/kg.次 静滴 q12h*2天; 对并发硬膜下积液或脑室膜炎病例，可轮流穿刺，每日或隔日1次，局部注入抗生素和地塞米松1mg;3. 肾上腺皮质激

14、素治疗结核性脑膜炎的原则： 必须与有效的抗结核药物同时应用，剂量与疗程要适中，越早越好。 临床常用泼尼松或泼尼松龙1.5mg-2mg/kg/d（最大45 mg/d）足量激素用4-6周后缓慢减量，总疗程8-12周；急性期可加用氢化可的松，剂量为5mg-10mg/kg.d，或地塞米松治疗，疗程1-2周。 4.肾上腺皮质激素在真菌性脑膜炎中应用 每次静脉滴注两性霉素B前给予地塞米松以减轻毒副作用 在鞘内给药时，注药时先加地塞米松1mg,用脑脊液稀释缓慢 注入鞘内。糖皮质激素临床应用中共同关注的问题：各种疾病与不同的病情在治疗使用激素的时候，要考虑激素治疗的指征、用药时机、用药疗程、用药剂量、 联合用药等相关问题，权衡利弊；对有水痘接触及结核菌素实验阳性的儿童使用皮质激素须谨慎；对急性病毒感染应慎用；无论在大剂量短程治疗或长程用药，严格监护皮质类固醇的副作用；长期与大剂量用药儿童，应给予氯化钾，加服钙剂和维生素D，注意胃肠保护，服用硫糖铝或思密达；充足的蛋白质和热量；长久服用激素儿童还应给予促皮质激素，以防肾上腺功能减退。