长期昏迷的促醒治疗

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1、长期昏迷的促醒治疗长期昏迷的促醒治疗概述概述 在我国脑外伤引起的长期昏迷患者每年以在我国脑外伤引起的长期昏迷患者每年以 5-105-10万人的速度递增，长期昏迷患者万人的速度递增，长期昏迷患者“ “死不死不 了，活不好了，活不好” ”的状态，给国家和社会带来了的状态，给国家和社会带来了 严重的经济负担和压力。严重的经济负担和压力。 随着研究的深入，近年来对长期昏迷有了随着研究的深入，近年来对长期昏迷有了 新的认识，治疗上取得了一定的进展。本新的认识，治疗上取得了一定的进展。本 文就脑外伤引起的长期昏迷的有关问题综文就脑外伤引起的长期昏迷的有关问题综 述如下述如下 1.1.基本概念基本概念 目前

2、对长期昏迷或植物状态的定义仍没有一致的意见。有人认为脑创伤患目前对长期昏迷或植物状态的定义仍没有一致的意见。有人认为脑创伤患 者伤后持续昏迷者伤后持续昏迷1 1月以上称为长期昏迷，也有人认为颅脑创伤患者伤后持续月以上称为长期昏迷，也有人认为颅脑创伤患者伤后持续 昏迷昏迷2 2周以上就属于长期昏迷。周以上就属于长期昏迷。 美国神经病学院（美国神经病学院（American Academy of Neurology,AANAmerican Academy of Neurology,AAN）对植物状态的）对植物状态的 临床定义是：临床定义是：“ “身体周期性清醒和睡眠，但是没有任何具有认知或能够对外身

3、体周期性清醒和睡眠，但是没有任何具有认知或能够对外 界的事情或刺激所表达出行为或大脑新陈代谢的证据。界的事情或刺激所表达出行为或大脑新陈代谢的证据。” ”当这种认知丧失持当这种认知丧失持 续超过一段时间后，这种情况被称为持续性植物状态续超过一段时间后，这种情况被称为持续性植物状态(Persistent (Persistent Vegetative State,PVS)Vegetative State,PVS)。这一称谓是。这一称谓是JennettJennett和和PlumPlum于于19721972年首创的。年首创的。 美国美国PVSPVS多学科研究组于多学科研究组于19941994年提出年提

4、出PVSPVS的定义是：的定义是：“ “患者完全丧失对自身患者完全丧失对自身 及周边环境的认知，丧失语言理解和表达能力，二便失禁，有睡眠及周边环境的认知，丧失语言理解和表达能力，二便失禁，有睡眠- -觉醒周觉醒周 期，下丘脑及脑干自主神经功能完全或部分保留。期，下丘脑及脑干自主神经功能完全或部分保留。” ” 对于诊断对于诊断PVSPVS的最短时间，目前也未统一，日本学者的最短时间，目前也未统一，日本学者OhtaOhta和和HigashiHigashi主张植主张植 物状态患者必须超过物状态患者必须超过3 3个月才能诊断为个月才能诊断为PVSPVS。BricoloBricolo主张外伤昏迷后主张外

5、伤昏迷后1 1年才年才 能诊断为能诊断为PVSPVS。而美国学者则提出创伤或非创伤性脑损伤后持续处于植物。而美国学者则提出创伤或非创伤性脑损伤后持续处于植物 状态状态1 1个月，即可诊断个月，即可诊断PVSPVS。我国倾向于日本学者将创伤性脑损伤后。我国倾向于日本学者将创伤性脑损伤后3 3个月个月 未清醒者确定为未清醒者确定为PVSPVS。 本文指的长期昏迷就是本文指的长期昏迷就是PVSPVS。 2.2.发病机理发病机理 重型颅脑损伤所致的重型颅脑损伤所致的PVSPVS，绝大多数学者认为是，绝大多数学者认为是 脑干上行网状激活系统神经轴突损伤所致（但确脑干上行网状激活系统神经轴突损伤所致（但确

6、 切的昏迷切的昏迷- -清醒清醒“ “路线图路线图” ”尚不清楚）。尚不清楚）。 意识包括意识的内容和意识的开关系统，意识的意识包括意识的内容和意识的开关系统，意识的 “ “开关系统开关系统” ”包括特异性上行投射系统和非特异性包括特异性上行投射系统和非特异性 上行投射系统。后者主要指脑干网状结构的上行上行投射系统。后者主要指脑干网状结构的上行 网状激活系统。意识的网状激活系统。意识的“ “开关系统开关系统” ”可以激活皮质可以激活皮质 ，并使之维持兴奋，使机体处于觉醒状态，意识，并使之维持兴奋，使机体处于觉醒状态，意识 的内容即大脑皮质的高级活动。的内容即大脑皮质的高级活动。 意识的内容和意

7、识的内容和“ “开关系统开关系统” ”两者任何一种受到损害两者任何一种受到损害 ，意识就会发生障碍。，意识就会发生障碍。 3.3.促醒治疗促醒治疗治疗原则治疗原则 防治联合伤。脑损伤患者常合并颅脑以外的损防治联合伤。脑损伤患者常合并颅脑以外的损 伤，如果其它系统的损伤得不到良好的治疗，将伤，如果其它系统的损伤得不到良好的治疗，将 会影响患者苏醒，甚至会加重脑损害会影响患者苏醒，甚至会加重脑损害 脑保护治疗。脑保护治疗。PVSPVS患者的神经细胞会发生脑代患者的神经细胞会发生脑代 谢紊乱、缺血缺氧、自由基增多等病理生理改变谢紊乱、缺血缺氧、自由基增多等病理生理改变 ，故早期、足量使用神经营养药物

8、保护脑神经细，故早期、足量使用神经营养药物保护脑神经细 胞，可以避免脑细胞进一步受到损害。胞，可以避免脑细胞进一步受到损害。 3.3.促醒治疗促醒治疗治疗原则治疗原则 保持呼吸道通畅，保证供氧。由于昏迷患者的保持呼吸道通畅，保证供氧。由于昏迷患者的 咳嗽反射和吞咽反射变浅或消失，呼吸道的分泌咳嗽反射和吞咽反射变浅或消失，呼吸道的分泌 物难以有效排出，易导致呼吸道梗阻和吸入性肺物难以有效排出，易导致呼吸道梗阻和吸入性肺 炎。必要时应予以行气管切开或呼吸机辅助呼吸炎。必要时应予以行气管切开或呼吸机辅助呼吸 。 防治感染。昏迷患者抵抗力低下，易引起肺部防治感染。昏迷患者抵抗力低下，易引起肺部 、尿道

9、感染及下肢深静脉血栓的形成。故应选用、尿道感染及下肢深静脉血栓的形成。故应选用 广谱抗生素，以抗菌效果最大而毒性最小为宜。广谱抗生素，以抗菌效果最大而毒性最小为宜。3.3.促醒治疗促醒治疗治疗原则治疗原则 预防和控制高热。患者由于下丘脑体温调节功能紊乱预防和控制高热。患者由于下丘脑体温调节功能紊乱 或感染引起的高热对脑神经的损害严重，对意识的恢复或感染引起的高热对脑神经的损害严重，对意识的恢复 不利，应采用物理降温、药物降温或联合使用不利，应采用物理降温、药物降温或联合使用 。 预防和控制癫痫。脑外伤后极易引发外伤性癫痫，癫预防和控制癫痫。脑外伤后极易引发外伤性癫痫，癫 痫尤其是大发作，可以加

10、重神经细胞缺血缺氧。故对癫痫尤其是大发作，可以加重神经细胞缺血缺氧。故对癫 痫应早预防、早治疗。但抗癫痫药物有镇静作用，长期痫应早预防、早治疗。但抗癫痫药物有镇静作用，长期 大量使用反而会加剧患者的意识丧失，有报道称抗癫痫大量使用反而会加剧患者的意识丧失，有报道称抗癫痫 药和解痉药都被认为对药和解痉药都被认为对PVSPVS的恢复不利。即使使用，也的恢复不利。即使使用，也 应使用较小剂量应使用较小剂量 。3.3.促醒治疗促醒治疗治疗原则治疗原则 加强营养。昏迷患者的能量消耗是正常加强营养。昏迷患者的能量消耗是正常 人的人的140%-250%140%-250%，足够的营养支持是昏，足够的营养支持是

11、昏 迷患者康复的基本条件迷患者康复的基本条件 。 防治并发症。加强翻身，叩背及皮肤护防治并发症。加强翻身，叩背及皮肤护 理以防止褥疮发生；使用胃黏膜保护剂预理以防止褥疮发生；使用胃黏膜保护剂预 防应急性溃疡；行脑室防应急性溃疡；行脑室- -腹腔分流术治疗脑腹腔分流术治疗脑 积水等。积水等。 3.13.1药物促醒药物促醒 目前发现对目前发现对PVSPVS促醒治疗有作用的药物主促醒治疗有作用的药物主 要有儿茶酚胺激动剂，胆碱能激动剂（包要有儿茶酚胺激动剂，胆碱能激动剂（包 括抗胆碱酯酶抑制剂）和其他一些药物。括抗胆碱酯酶抑制剂）和其他一些药物。3.1.13.1.1儿茶酚胺激动剂儿茶酚胺激动剂 脑损

12、伤后可引起中枢多巴胺神经元及通路破坏，导致多巴胺合成减少儿茶脑损伤后可引起中枢多巴胺神经元及通路破坏，导致多巴胺合成减少儿茶 酚胺神经冲动传导受影响。儿茶酚胺激动剂能减轻抑制。另外，兴奋中枢酚胺神经冲动传导受影响。儿茶酚胺激动剂能减轻抑制。另外，兴奋中枢 神经系统可以使脑血流量增加，提高脑灌注压。神经系统可以使脑血流量增加，提高脑灌注压。 国内张宏等报道从昏迷国内张宏等报道从昏迷2 2个月左右开始由鼻饲管注入嗅隐停个月左右开始由鼻饲管注入嗅隐停2.5mg2.5mg和美多巴和美多巴 0.25g0.25g，3 3次次/ /天，天，1010天为天为1 1疗程，每个疗程结束后每次增加疗程，每个疗程结束

13、后每次增加2.5mg2.5mg嗅隐停和嗅隐停和 0.25g0.25g美多巴，最大剂量为：嗅隐停美多巴，最大剂量为：嗅隐停20mg20mg、美多巴、美多巴2.0g2.0g，3 3次次/ /天。最大剂天。最大剂 量治疗两个疗程后逐渐减量至维持量（开始量）。伤后半年采用量治疗两个疗程后逐渐减量至维持量（开始量）。伤后半年采用GOSGOS评定评定 治疗结果显示：催醒治疗组与常规对照组相比：催醒治疗组伤后治疗结果显示：催醒治疗组与常规对照组相比：催醒治疗组伤后6 6个月个月 GOSGOS评分恢复良好者评分恢复良好者9 9例，占例，占30.0%30.0%；中残和重残者各；中残和重残者各7 7例，占例，占2

14、3.3%23.3%； PVSPVS者者8 8例，占例，占26.7%26.7%。常规对照组恢复良好者。常规对照组恢复良好者4 4例，占例，占19.1%19.1%；中残；中残3 3例，例， 占占14.2%14.2%；重残；重残7 7例，占例，占33.3%33.3%；PVSPVS者者1111例，占例，占52.4%52.4%。催醒治疗组与常。催醒治疗组与常 规对照组比较有显著差异（规对照组比较有显著差异（P P0.050.05）。）。 其原理是美多巴在体内可以转化为多巴胺和去甲肾上腺素，补充正常递质其原理是美多巴在体内可以转化为多巴胺和去甲肾上腺素，补充正常递质 的不足；溴隐停则是选择性作用于多巴胺受

15、体的突触后膜使其增强对多巴的不足；溴隐停则是选择性作用于多巴胺受体的突触后膜使其增强对多巴 胺的敏感性，增强多巴胺的疗效。胺的敏感性，增强多巴胺的疗效。HoriguchiHoriguchi等对曾报道长期服用金刚烷胺等对曾报道长期服用金刚烷胺 ，临床及脑电图均有好转，其机理是加强多巴胺的合成与释放，减少其摄，临床及脑电图均有好转，其机理是加强多巴胺的合成与释放，减少其摄 取。取。3.1.23.1.2胆碱能激动剂胆碱能激动剂 最近从我国石杉科植物千层塔中分离出一种生物碱最近从我国石杉科植物千层塔中分离出一种生物碱- -石杉石杉 碱甲，是一种高效胆碱酯酶抑制剂，对改善认知、记忆碱甲，是一种高效胆碱酯

16、酶抑制剂，对改善认知、记忆 及行为作用明显。及行为作用明显。 其他促醒的抗胆碱酯酶类药物还有他克林、维那克林等其他促醒的抗胆碱酯酶类药物还有他克林、维那克林等 。 常用的胆碱能激动剂为胞二磷胆碱，其使用方法为：静常用的胆碱能激动剂为胞二磷胆碱，其使用方法为：静 滴滴1 1次次/ /日，每次日，每次250-1000mg250-1000mg加入加入5%5%的葡萄糖液的葡萄糖液500ml500ml 稀释后静滴；或肌注稀释后静滴；或肌注250mg,2250mg,2次次/ /日。它能增强有关的网日。它能增强有关的网 状结构功能，对锥体束起兴奋作用。使受损的运动功能状结构功能，对锥体束起兴奋作用。使受损的运动功能 得以恢复，还可扩张血管床，增加脑血流量。得以恢复，还可扩张血管床，增加脑血流量。3.1.33.1.3其他药物其他药物 盐酸纳洛酮（金尔伦）全国多中心双盲临床研